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肥胖病人罹患高血壓的風險是普通人的3.5倍[1]，肥胖可通過多種機制導致血壓升高，包括腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)(RAAS)及交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)活性升高、高胰島素血癥、脂肪因子失衡、血管周圍脂肪組織(PVAT)損傷等。肥胖性高血壓(obesity related hypertension)病人由于炎癥、氧化應激和單核細胞聚集，導致內(nèi)皮細胞功能紊亂。相關研究顯示，血管內(nèi)皮細胞功能障礙與高血壓腎病的發(fā)生、發(fā)展密切相關，腎功能受損程度直接影響病人的預后。早期此類病人腎損害無明顯臨床癥狀和體征，血肌酐值多正常。尿微量白蛋白(microalbuminuria，MAU)是反映早期腎功能的敏感指標之一[2]。中醫(yī)藥治療腎衰竭有豐富的經(jīng)驗，麝香保心丸常用于治療冠心病，目前對其研究主要集中在改善冠心病病人癥狀及心功能方面，但關于其對腎臟保護作用的研究較少。本研究旨在觀察麝香保心丸對肥胖性高血壓病人早期腎損害的保護作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇我院2015年1月—2016年6月收治的高血壓合并肥胖的住院病人60例。采用雙盲、隨機方法，分為對照組和觀察組，各30例

1.2 納入標準 以2010年版《中國高血壓防治指南》為診斷標準[3]，選擇符合高血壓3級病人，并符合肥胖診斷標準[4]，體重指數(shù)(bodymassindex，BMI)>25kg/m2，腰圍(waist circumference，WC)男性>90 cm，女性>80 cm。

1.3 排除標準 繼發(fā)性高血壓、繼發(fā)性肥胖、心功能不全(Ⅲ級或Ⅳ級)、肝功能不全、腎功能不全(慢性腎臟病3期及以上)、惡性腫瘤病人、合并急性或慢性感染者及不愿意入組病人。

1.4 治療方法 對照組采取常規(guī)抗高血壓藥物治療，包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類及鈣離子拮抗劑(CCB)類。觀察組在對照組治療基礎上加用麝香保心丸(上海和黃藥業(yè)有限公司，批號161118)，每次2丸，每日3次口服。兩組均治療24周。

1.5 觀察指標 治療前、治療12周后及24周后，分別檢測兩組MAU及24 h平均血壓值。

1.6 檢驗方法 MAU檢測采用美國Beckman AU5800全自動生化分析儀，試劑盒為儀器配套，方法為免疫比濁法。收集所有受試者清晨尿液10 mL，離心5 min，再取上清液檢測MAU，操作步驟嚴格按照說明書進行。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組高血壓病人年齡、性別、BMI、收縮壓、舒張壓、血糖、血脂及腎功能等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組治療前后MAU結果比較 治療前MAU、治療12周后，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療24周后，觀察組MAU水平降低，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表2。通過構建混合效應模型，分析治療前后的時間- 分組交互作用，對照組治療12周后、24周后MAU水平與基線MAU水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組與對照組MAU基線水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療12周后及24周后與治療前差值組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見圖1、表3。

表2 兩組MAU比較 mg/L

圖1 麝香保心丸觀察組與對照組治療前后MAU變化

表3 混合效應模型分析時間- 分組因素交互作用

2.3 不良反應 兩組病人均未出現(xiàn)明顯不良反應，部分病人口服麝香保心丸后出現(xiàn)上腹部不適、惡心及舌部麻木感，未見嚴重不良反應及過敏反應。

3 討 論

肥胖個體由于機體容量負荷增加、水鈉潴留，通過激活中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)、醛固酮水平升高及血管緊張素Ⅱ增加等機制促進腎臟近曲小管鈉重吸收，導致血壓升高。原發(fā)性高血壓常伴有全身器官并發(fā)癥，腎臟損傷，而肥胖及高血壓均可引起血管內(nèi)皮細胞功能紊亂，內(nèi)皮細胞中內(nèi)皮素- 1收縮血管和一氧化氮(NO)舒張血管平衡破壞，導致腎臟損傷。早期高血壓腎損害無臨床癥狀，易忽視，當出現(xiàn)臨床癥狀如夜尿增多，實驗室檢測指標異常如血清肌酐升高，提示病人腎小球濾過率明顯降低，導致不可逆腎損害，影響病人降壓效果及預后。腎臟受損時，小分子量蛋白分子先濾過腎小球，當超出腎小管吸收能力時，尿量增加，因此，MAU是反映腎功能早期損傷的敏感指標[5]。Valensi等[6]研究中，207名非糖尿病肥胖個體中25名檢測出MAU。

麝香保心丸是由麝香、人參提取物、蘇合香、人工牛黃、蟾酴、肉桂、冰片等組成，臨床上主要用于治療冠心病，緩解心絞痛癥狀。近年來證實，麝香保心丸不僅具有擴張冠狀動脈作用，還有保護血管內(nèi)皮細胞功能，抑制血管炎癥反應等作用。既往研究表明，麝香保心丸能顯著改善內(nèi)皮祖細胞(EPCs)功能[7]，促進EPCs分泌NO，且NO增高程度與麝香保心丸的濃度呈正相關，這可能是其內(nèi)皮保護和促進血管新生的機制[8]。謝春毅等[9]在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，麝香保心丸可增加血管一氧化氮合酶(NOS)水平，改善內(nèi)皮細胞功能障礙，保護內(nèi)皮細胞。

麝香保心丸治療冠心病的療效已得到肯定，但在高血壓病人的應用較少，特別是對高血壓早期腎功能損害的影響。故本研究觀察麝香保心丸長期用藥，觀察對高血壓病人腎功能的影響。結果顯示，治療24周時觀察組MAU水平明顯下降，低于對照組及治療前。肥胖性高血壓病人由于血管內(nèi)皮細胞受損，導致腎功能減退，積極控制血壓可改善內(nèi)皮細胞功能，而麝香保心丸可改善內(nèi)皮細胞NO代謝，增加動脈組織NO代謝產(chǎn)物的濃度。本研究結果表明，經(jīng)過有效控制血壓后，病人MAU明顯改善，而聯(lián)合口服麝香保心丸后，MAU下降更明顯。說明高血壓病人降壓同時口服麝香保心丸可通過調節(jié)血管內(nèi)皮細胞功能改善早期腎損害，具有保護腎功能的作用。

綜上所述，麝香保心丸聯(lián)合常規(guī)降壓治療肥胖性高血壓在有效控制血壓同時積極改善內(nèi)皮細胞功能，可改善早期腎損害。但由于本研究樣本量偏小，觀察時間較短，未排除體重及血壓變化對腎功能的影響。因此，需要大樣本及長時間的臨床試驗證實，同時應設計嚴謹?shù)呐R床試驗排除其他因素的偏差影響。