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冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)是臨床的常見(jiàn)病癥，其主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，堵塞管腔，致使心肌缺氧、缺血形成的心臟病，繼而引起心肌供血不足、心絞痛發(fā)作[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是該病的常用治療手段，其可早期開(kāi)通阻塞血管，使其獲得再灌注，有助于延緩疾病進(jìn)展，降低病死率[2]。由于PCI可導(dǎo)致病人出現(xiàn)一過(guò)性冠狀動(dòng)脈短暫缺血、心肌頓抑、微循環(huán)障礙等現(xiàn)象，繼而損傷心功能，影響術(shù)后恢復(fù)，目前臨床對(duì)冠心病病人PCI術(shù)后常使用二級(jí)預(yù)防方案，但療效欠佳[3]。曲美他嗪是一種抗心肌缺血藥物，其作為代謝類細(xì)胞保護(hù)劑，改善PCI術(shù)后心功能方面有積極意義[4]。伊伐布雷定是臨床上一種新型控制心率藥物，國(guó)外較多研究指出，其有助于促進(jìn)PCI術(shù)后心臟功能康復(fù)，但目前該藥在國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用報(bào)道較少[5- 6]。本研究旨在探討冠心病病人實(shí)施PCI術(shù)后給予伊伐布雷定聯(lián)合曲美他嗪的治療優(yōu)勢(shì)，并觀察其對(duì)病人心肌損傷和左心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月—2017年2月來(lái)我院就診的行PCI術(shù)冠心病病人98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]且符合PCI術(shù)適應(yīng)證；術(shù)前2周未使用過(guò)曲美他嗪；知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期有重大手術(shù)及外傷史；肝、腎功能存在嚴(yán)重障礙；對(duì)研究藥物過(guò)敏；急性心肌梗死；心功能Ⅳ級(jí)；無(wú)法耐受6 min步行距離。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各49例。觀察組：男28例，女21例；年齡45歲～84歲(64.87歲±4.71)歲；病程2年～14年(8.34年±1.42年)。對(duì)照組：男26例，女23例；年齡47歲～85歲(65.03歲±4.58歲)；病程2年～15年(8.27年±1.45年)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組PCI術(shù)后均給予常規(guī)二級(jí)預(yù)防治療，包括氯吡格雷、阿司匹林、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、健康教育等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組使用曲美他嗪(規(guī)格：每粒20 mg，天津施維雅制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055465)治療，每次20 mg，每日3次。觀察組聯(lián)合伊伐布雷定(規(guī)格：每粒5 mg，Les Laboratoires Servier Industrie，國(guó)藥準(zhǔn)字H20150217)治療，每次5 mg，每日2次。兩組均連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前后使用SIEMEN SACU SON/HDI5000Sonoct型彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)如下心功能指標(biāo)：左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。血清因子：于治療前后，抽取病人3 mL空腹靜脈血，心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs- CRP)檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法，丙二醛(MDA)含量以化學(xué)比色法檢測(cè)，超氧化物歧化酶(SOD)活性檢測(cè)以黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)，試劑盒均購(gòu)于美國(guó)Beckman Coulter公司。6 min步行距離：于治療前后，指導(dǎo)病人在50 m平直走廊來(lái)回行走，記錄6 min內(nèi)步行距離。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)常見(jiàn)心腦血管診治指南》[8]制定，顯效：臨床癥狀、體征得到基本消失，心電圖恢復(fù)正常，心功能改善程度≥2級(jí)，或心功能等級(jí)為Ⅰ級(jí)；有效：臨床癥狀、體征有所緩解，心電圖檢查結(jié)果基本恢復(fù)正常，心功能改善程度≥1級(jí)，但未至Ⅰ級(jí)；無(wú)效：臨床癥狀體征、心電圖檢查結(jié)果、心功能改善程度不明顯，甚至加重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人治療前后左心功能比較 治療前，兩組LVEDD、LVEDV、LVESD、LVESV、LVEF比較，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組LVEDD、LVEDV、LVESD、LVESV較治療前均顯著降低，LVEF顯著升高(P<0.05)；觀察組LVEDD、LVEDV、LVESD、LVESV明顯低于對(duì)照組，LVEF明顯比對(duì)照組高(P<0.01)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人治療前后左心功能比較(±s)

2.2 兩組病人治療前后cTnI、hs- CRP、MDA、SOD比較 治療前，兩組cTnI、hs- CRP、MDA、SOD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組cTnI、hs- CRP、MDA較治療前均顯著降低，SOD顯著升高(P<0.05)；觀察組cTnI、hs- CRP、MDA明顯低于對(duì)照組，SOD明顯較對(duì)照組高(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人治療前后cTnI、hs- CRP、MDA、SOD比較(±s)

2.3 兩組治療前后6 min步行距離比較 治療前，兩組6 min步行距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組6 min步行距離較治療前均顯著增加(P<0.05)，觀察組6 min步行距離明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組臨床療效總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。詳見(jiàn)表4。

表3 兩組6 min步行距離比較(±s) m

表4 兩組臨床療效比較 例(%)

3 討 論

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年由于心血管疾病所致的死亡高達(dá)350萬(wàn)，是各類疾病之首[9]。臨床常見(jiàn)的是冠心病，該病的發(fā)生率與體內(nèi)脂質(zhì)代謝異常密切相關(guān)，血液中脂質(zhì)物質(zhì)吸附于冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈發(fā)生硬化，出現(xiàn)狹窄、閉塞等，阻礙正常血流，繼而引起心肌缺血、缺氧等，嚴(yán)重甚至梗死，對(duì)生命安全造成嚴(yán)重威脅[10]。

PCI主要采用導(dǎo)管擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈狹窄處，繼而解除狹窄，改善心肌供血，已有大量研究證實(shí)，該方式有助于改善冠心病病人心肌缺血癥狀，降低病死率[11- 12]。有較多報(bào)道指出，PCI過(guò)程中，球囊產(chǎn)生的機(jī)械性擴(kuò)張和支架置入，可損傷冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞，激活炎癥細(xì)胞，機(jī)體釋放大量炎癥因子；由于體內(nèi)炎癥作用打破氧自由基生成和清除的平衡狀態(tài)，增加氧自由基生成，氧自由基生成增加或抗自由基物質(zhì)活性減弱時(shí)，造成機(jī)體內(nèi)氧自由基堆積，引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化，對(duì)心肌造成氧化損傷[13- 14]。

cTnI在診斷心肌損傷中具有較高的靈敏性和特異性[15]；MDA是一種脂質(zhì)過(guò)氧化物，在氧自由基發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)時(shí)刺激其大量表達(dá)，對(duì)其檢測(cè)有助于了解心肌細(xì)胞損傷程度；SOD可清除體內(nèi)超氧陰離子清除，有助于反映機(jī)體清除氧自由基的能力[16]；hs- CRP在多種炎癥反應(yīng)的生理病理過(guò)程中均有所參與，可反映各類急慢性炎癥程度[17]。Pintér等[18]研究顯示，冠心病病人實(shí)施PCI術(shù)后，cTnI水平降低，hs- CRP表達(dá)增加，證實(shí)PCI可刺激體內(nèi)炎癥反應(yīng)，損傷心肌功能。趙毅等[19]報(bào)道指出，PCI術(shù)后可降低機(jī)體清除氧自由基能力，繼而損傷心肌功能。

曲美他嗪主要通過(guò)直接抑制線粒體長(zhǎng)鏈中的酶，繼而達(dá)到保護(hù)細(xì)胞作用，其可保證離子泵和透膜鈉- 鉀流的正常功能，且可發(fā)揮抗氧化、清除氧自由基、抑制中性粒細(xì)胞聚集等作用[20]。伊伐布雷定主要是通過(guò)對(duì)竇房結(jié)P細(xì)胞的If通道產(chǎn)生選擇性阻斷作用，進(jìn)而抑制If電流，起到減緩心率的效果。Mengesha等[21]報(bào)道顯示，伊伐布雷定作為耐受性較好的控制心率藥物，有助于促進(jìn)穩(wěn)定心絞痛病人PCI術(shù)后左心舒張功能、左心收縮功能恢復(fù)。Thorup等[22]研究指出，相較于β受體阻滯劑，伊伐布雷定有助于緩解冠心病病人臨床癥狀，且可提高預(yù)后和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建率。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合使用伊伐布雷定和曲美他嗪病人血清cTnI、hs- CRP、MDA明顯降低，血清SOD含量明顯增加，療效優(yōu)于單獨(dú)使用曲美他嗪病人，顯示其有助于維持機(jī)體內(nèi)氧自由基生成和清除的平衡，緩解炎癥反應(yīng)及脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)所產(chǎn)生的心肌損傷，對(duì)心功能具有保護(hù)作用。Anantha等[23]報(bào)道顯示，PCI術(shù)后使用伊伐布雷定有助于降低心肌損傷標(biāo)志物表達(dá)。聯(lián)合用藥病人LVEDD、LVEDV、LVESD、LVESV、LVEF及6 min步行距離改善程度也優(yōu)于單獨(dú)使用曲美他嗪病人，且聯(lián)合用藥病人臨床療效總有效率高達(dá)89.80%，明顯高于單獨(dú)使用曲美他嗪病人67.35%，進(jìn)一步顯示聯(lián)合用藥在明顯緩解PCI術(shù)所致心肌損傷后，有助于促進(jìn)左心功能恢復(fù)，提高臨床療效。

本研究隨訪時(shí)間較短，對(duì)該方式的遠(yuǎn)期療效仍需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、擴(kuò)大樣本量深入研究。冠心病病人實(shí)施PCI術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用伊伐布雷定和曲美他嗪效果顯著，其有助于緩解心肌損傷，改善左心功能。