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急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是常見(jiàn)的心內(nèi)科急癥，致殘率、致死率高，危害巨大，其中以急性(廣泛)前壁心肌梗死對(duì)病人的心功能影響最大，可導(dǎo)致急慢性心力衰竭，增加病人近期病死率并影響長(zhǎng)期預(yù)后[1]。早期治療多采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，可快速疏通梗死相關(guān)罪犯血管，提高病人的存活率[2]。部分AMI病人雖經(jīng)急診PCI手術(shù)治療，術(shù)后仍常發(fā)生心力衰竭或心力衰竭加重，因此PCI術(shù)后積極防止心功能進(jìn)一步惡化至關(guān)重要。朱明丹等[3]關(guān)于芪參益氣滴丸早期干預(yù)心肌梗死大鼠心功能研究表明，芪參益氣滴丸可降低大鼠左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)與左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)，增強(qiáng)心臟舒縮功能，改善心功能。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于急診PCI術(shù)后常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芪參益氣滴丸對(duì)首次急性前壁心肌梗死病人的臨床療效及短期心功能影響等臨床報(bào)道較少，本研究旨在對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行觀察研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2015年1月我院心內(nèi)科病區(qū)收治的行直接PCI，即發(fā)病時(shí)間≤12 h接受PCI治療，不包括溶栓治療未成功、采取補(bǔ)救性PCI治療的病人，且為急性ST段抬高型前壁(包括前間壁、前側(cè)壁、廣泛前壁)心肌梗死病人98例，男59例，年齡54.60歲±13.80歲；女39例，年齡55.30歲±12.90)。按照隨機(jī)單盲原則分為對(duì)照組(n=50)與治療組(n=48)。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病12 h內(nèi)；符合急性前壁心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)??；擬于有效時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行急診PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克或經(jīng)升壓藥物治療后收縮壓≤90 mmHg；伴有機(jī)械并發(fā)癥(室間隔穿孔，二尖瓣腱索斷裂)；懷疑主動(dòng)脈夾層病人；既往有冠狀動(dòng)脈搭橋病史；嚴(yán)重肝腎功能不全；對(duì)中藥過(guò)敏者；不適合納入的人群，如惡性腫瘤、精神心理障礙等。

1.3 治療方法 儀器與試劑：美國(guó)GE公司Innova 3100型大型C型臂心血管造影機(jī)、心電血壓監(jiān)測(cè)儀設(shè)備。造影劑采用碘海醇注射液(歐蘇)：15 g/50 mL，每次2 mL～3 mL，獲得冠狀動(dòng)脈造影數(shù)據(jù)。本研究選用生物可降解聚合物載體作為西羅莫司藥物涂層載體的冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架——愛(ài)克塞爾(EXCEL)支架。手術(shù)方法：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)2009年發(fā)布的《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》[4]進(jìn)行介入干預(yù)操作，所有入選病人均采用Judkins方法經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺插入5F TIG共用造影導(dǎo)管，依次行左右冠狀動(dòng)脈造影，多體位投照觀察造影，同步記錄造影圖像。冠狀動(dòng)脈造影由兩名專(zhuān)業(yè)醫(yī)師判斷并達(dá)成共識(shí)。藥物治療：所有病人均在發(fā)病12 h內(nèi)實(shí)施直接PCI治療，術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg～600 mg口服；術(shù)后口服阿司匹林每日100 mg、氯吡格雷每日75 mg，皮下注射低分子肝素7 d；根據(jù)病人體重，術(shù)中應(yīng)用替羅非班至術(shù)后24h。常規(guī)應(yīng)用硝酸酯類(lèi)、他汀類(lèi)藥物，無(wú)禁忌證病人給予ACEI或ARB、β受體阻滯劑。治療組在PCI術(shù)后第1天即在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用芪參益氣滴丸口服(天津天士力制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字20030139，規(guī)格：每袋0.5 g)，餐后0.5 h服用，每次1袋，每日3次。兩組療程均為2個(gè)月。

表1 兩組一般資料比較

1.4 評(píng)價(jià)方法 中醫(yī)臨床辨證評(píng)分：根據(jù)有無(wú)胸痛、胸悶、氣短、乏力、心悸、自汗、面色及舌象、脈象進(jìn)行中醫(yī)臨床辨證評(píng)分，無(wú)為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]，顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，證候積分減少<30%；加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少無(wú)變化或加重。血清N端腦鈉肽前體(NT- proBNP)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs- CRP)濃度測(cè)定：于治療前后分別抽取肘靜脈血1 mL，置入含10%EDTA抗凝試管中，用美國(guó)BIOSITE Triage Meter 測(cè)試儀快速測(cè)定NT- proBNP濃度；用西門(mén)子Cardio Phase?檢測(cè)系統(tǒng)快速測(cè)定hs- CRP。于急性心肌梗死PCI術(shù)后第1天，第1周，第1個(gè)月及第2個(gè)月，分別用美國(guó)GE VIVID- 7超聲心動(dòng)儀由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師測(cè)定LVEDD、LVESD、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每分輸出量(CO)及心臟指數(shù)(CI)并記錄數(shù)據(jù)[6](LVEF測(cè)量采用Simpson's法)。評(píng)價(jià)藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人治療前后臨床辨證評(píng)分比較 治療第1個(gè)月和第2個(gè)月后， 兩組病人中醫(yī)臨床辨證評(píng)分均有明顯改善(P<0.01)，且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.2 兩組病人治療前后心功能指標(biāo)和血清NT- proBNP及hs- CRP濃度比較 兩組病人治療后LVEDD與LVESD均有縮小、LVEF均有提高(P<0.01)，且治療后NT- proBNP及hs- CRP水平均下降(P<0.05)。治療后治療組較對(duì)照組心功能恢復(fù)更好，血清NT- proBNP、hs- CRP含量有進(jìn)一步下降(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表2 兩組病人治療前后中醫(yī)臨床辨證評(píng)分比較(±s) 分

表3 兩組病人治療前后心功能指標(biāo)和血清NT- proBNP及hs- CRP濃度比較(±s)

2.3 安全性評(píng)價(jià) 兩組病人治療前后進(jìn)行血、尿、便常規(guī)，血糖、肝腎功能、X線胸片、心電圖等檢查及評(píng)價(jià)藥物不良反應(yīng)，未見(jiàn)明顯或嚴(yán)重副作用。

3 討 論

急性前壁心肌梗死為前降支急性閉塞所致，心肌梗死面積較大，若診治不及時(shí)，極易出現(xiàn)左心室功能受損。嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心功能衰竭及心源性休克，增加病人的病死率并影響長(zhǎng)期預(yù)后[1]。直接PCI治療可在短時(shí)間內(nèi)開(kāi)通梗死冠狀動(dòng)脈，及時(shí)恢復(fù)缺血心肌的血流灌注，有效縮小心肌梗死面積，改善病人心功能及預(yù)后，是目前AMI公認(rèn)的重要救治手段[7- 8]。急性前壁心肌梗死后由于心肌細(xì)胞缺血、缺氧和壞死，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，心腔擴(kuò)大，從而使左心功能下降。盡管AMI病人經(jīng)PCI治療可減少梗死面積，有效抑制心室重構(gòu)，但部分病人，即使開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈后，也不能保證梗死區(qū)域心肌組織實(shí)現(xiàn)持久和完全性血液灌注，這部分病人仍不可避免地導(dǎo)致并發(fā)癥及心功能惡化。

NT- proBNP是BNP裂解后的N末端前體片段，主要通過(guò)腎臟排泄，半衰期較長(zhǎng)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)其作為早期心功能損害的血清標(biāo)記物，評(píng)估心功能的價(jià)值更高[9]。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，治療組NT- proBNP水平改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明在常規(guī)藥物抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用芪參益氣滴丸，能明顯降低NT- proBNP 水平，可能對(duì)心力衰竭病人起到保護(hù)心肌，降低心臟前后負(fù)荷，改善療效及預(yù)后作用。

燕芳芳等[10- 11]關(guān)于芪參益氣滴丸對(duì)實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈粥樣硬化hs- CRP影響研究表明：芪參益氣滴丸可顯著降低hs- CRP水平，具有抗炎作用，從而可延緩和抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。AMI屬于中醫(yī)胸痹“真心痛”等范疇，氣虛血瘀是AMI發(fā)生的主要病機(jī)，心氣不足，心血失于推動(dòng)。血脈滯澀，以致瘀血、痰濁阻遏。魏營(yíng)等[12]通過(guò)芪參益氣滴丸對(duì)心肌梗死大鼠心臟血流動(dòng)力學(xué)影響研究證實(shí)芪參益氣滴丸作為益氣活血的代表藥物，通過(guò)調(diào)節(jié)心臟血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)心肌梗死后心臟功能起到明顯改善作用。

芪參益氣滴丸是治療氣虛血瘀型冠心病的新型中藥制劑，是以現(xiàn)代科技提取黃芪、丹參、三七、降香中的有效成分精制而成的滴丸制劑，是中醫(yī)傳統(tǒng)理論和現(xiàn)代制劑技術(shù)結(jié)合的結(jié)晶?；A(chǔ)研究證實(shí)，芪參益氣滴丸具有穩(wěn)定缺血心肌細(xì)胞膜，保護(hù)線粒體及溶酶體作用，改善能量代謝及提高心肌抗缺氧能力作用；抑制血栓形成，清除氧自由基，促進(jìn)細(xì)胞再生及抑制組織纖維化，減輕心肌細(xì)胞凋亡，抑制心肌重塑；增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善心肌血供，增加心排血出量，抑制炎癥反應(yīng)，有助于改善心功能[13- 14]。有研究表明，慢性心力衰竭病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芪參益氣滴丸后心力衰竭癥狀明顯減輕，8周后聯(lián)合用藥組病人活動(dòng)耐量明顯增加，血漿NT- proBNP水平顯著下降，心肌收縮功能增強(qiáng)顯著，LVEF值提高，病人心功能改善明顯優(yōu)于對(duì)照組[15]，亦與本研究結(jié)果相似。

本研究顯示，首次急性前壁心肌梗死行PCI術(shù)后病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用芪參益氣滴丸取得良好療效，各項(xiàng)心功能指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組，表明聯(lián)合芪參益氣滴丸治療可改善此類(lèi)病人的心臟功能，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，是有效的輔助用藥。但考慮觀察樣本量較小，是否有普遍意義，需進(jìn)一步大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。