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慢性充血性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指在適量靜脈血回流情況下，由于心臟收縮和/或舒張功能障礙，心排血量不足維持組織代謝需要的一種病理狀態(tài)[1]，是多種心臟病及其他臟器疾病發(fā)展至嚴(yán)重階段，心臟功能代償失調(diào)的綜合征[2]。2012年心力衰竭指南將心力衰竭定義為一組復(fù)雜的臨床綜合征，病人由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，有典型癥狀(即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏)和體征(即頸靜脈壓升高、肺部啰音和心尖搏動(dòng)移位)，發(fā)病率、死亡率逐年升高，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[3]。本研究觀察自擬方活血寬胸湯對(duì)CHF的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院高血壓中心、心內(nèi)科門診及住院的CHF病人60例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各30例。研究組男17例，女13例，年齡50歲～78歲(69.9歲±4.3歲)；對(duì)照組男16例，女14例，年齡48歲～80歲(70.1歲±3.2歲)。兩組病人性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，心功能判斷根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)；符合上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且中醫(yī)心力衰竭的本虛標(biāo)實(shí)病機(jī)，即氣(陽)虛為本，水飲、血瘀為標(biāo)；將臨床常見氣虛血瘀型作為本研究的納入證型；配合治療方案，病例觀察期間未使用規(guī)定外其他藥物；能堅(jiān)持1個(gè)療程(4周)治療，并完成主要觀察指標(biāo)；所有病人知情同意，愿意接受治療和問卷調(diào)查。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡>80歲；嚴(yán)重肝、腎功能不全，低血壓，休克；嚴(yán)重心律失常，電解質(zhì)平衡紊亂；急性心肌梗死，肺梗死，感染性心內(nèi)膜炎；心包填塞、縮窄性心包炎，左室流出道狹窄；妊娠、哺乳期婦女；甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺功能減退，貧血；血糖未得到有效控制的糖尿病病人(空腹血糖>8.0 mmol/L，餐后血糖>12.0 mmol/L)；血壓未得到有效控制[>150/95mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]高血壓病人；治療期間出現(xiàn)全身系統(tǒng)感染癥狀、體征及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；未完成規(guī)定觀察期而中斷治療，無法判斷療效或不按規(guī)定用藥或資料不全者。

1.3 治療方法 對(duì)照組：給予抗心力衰竭常規(guī)西醫(yī)治療：積極控制原發(fā)病(如降壓、降血糖等)及誘因(如抗感染等)，限制水鈉攝入及減少體力活動(dòng)，必要時(shí)吸氧；西藥采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、少量β受體阻滯劑、醛固酮拮抗阻滯劑，利尿劑、血管擴(kuò)張劑等。研究組：在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服自擬活血寬胸湯，組方：黃芪20 g，三七10 g，丹參10 g，枸杞10 g，瓜蔞10 g，冰片3 g，每劑藥煎2次，每次120 mL～150 mL，每日早晚各服1次。兩組均以4周為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后心臟彩超測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室斷軸縮短率(FS)。氨基末端腦鈉肽前體(NT- proBNP)測(cè)定： 抽取靜脈血2 mL，將血置于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中，放于4℃環(huán)境中，2 000 r/min離心15 min，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)NT- proBNP含量。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定，顯效：心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)或進(jìn)步2級(jí)以上，癥狀、體征及各項(xiàng)檢驗(yàn)明顯改善；有效：心功能進(jìn)步1級(jí)未達(dá)到Ⅰ級(jí)心功能，癥狀、體征及各項(xiàng)檢驗(yàn)有所改善；無效：心功能無明顯變化；惡化：加重或死亡。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心功能臨床療效比較 根據(jù)NYHA心功能分級(jí)方法，研究組總有效率96.7%，對(duì)照組總有效率76.7%。研究組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組心功能臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組病人治療前后LVEF和FS比較 治療前兩組LVEF、FS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組LVEF、FS均提高，研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人治療前后LVEF和FS比較(±s)

2.3 兩組治療前后血漿NT- proBNP濃度比較 治療前兩組血漿NT- proBNP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組治療后血漿NT- proBNP較治療前下降(P<0.01)，且研究組血漿NT- proBNP低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組血漿NT- proBNP濃度比較(±s) pg/mL

2.4 安全性指標(biāo) 兩組治療前后肝腎功能、血尿常規(guī)、電解質(zhì)、血糖無明顯異常變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 不良反應(yīng) 研究組和對(duì)照組各有1例(3.3%)用藥1周后出現(xiàn)干咳，經(jīng)停用ACEI類藥物，改為血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類藥物后癥狀消失，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

“心力衰竭”之詞，首見于唐代《備急千金要方·脾臟方·脾臟脈論第一》，多數(shù)中醫(yī)學(xué)書籍根據(jù)心力衰竭臨床癥狀多將之歸屬于心痹、驚悸、怔忡、水腫、喘證、胸痹等范疇[5- 7]，隨著相關(guān)研究不斷深入，對(duì)其基本病機(jī)認(rèn)識(shí)日趨統(tǒng)一：本虛標(biāo)實(shí)，病位在心，而及五臟。本虛包括氣虛證、陰虛證、陽虛證而痰濁、瘀血、水濕證為兼證[7]。由于心氣、心陽不足，心體失養(yǎng)、受損，虛衰而竭，在充血性心力衰竭漸進(jìn)過程中，出現(xiàn)腎陽、脾陽虛損，從而形成血行不暢，水濕不化的病理狀態(tài)。心肌收縮性減弱，與充血性心力衰竭程度呈正相關(guān)，是影響心排血量下降的重要因素之一。臨床主要表現(xiàn)為心悸、怔忡，喘促、短氣等癥狀。中醫(yī)認(rèn)為“心主身之血脈”，“心藏血脈之氣”為“陽中之太陽”，血脈運(yùn)行依賴于心之陽氣溫煦推動(dòng)，陽旺氣充，血行有力，脈道和暢。若心氣虧虛、心臟鼓動(dòng)無力，則陰霾密布，瘀血叢生。CHF為本虛標(biāo)實(shí)之證，以心氣心陽虧虛為本，瘀血為標(biāo)。心氣虛為CHF的起動(dòng)因素，由氣虛到陽虛、由心病到表現(xiàn)肺、脾、腎諸臟之病的發(fā)展過程，是心功能不斷惡化過程。CHF早期病位在上焦，現(xiàn)為心肺氣虛，肺通調(diào)水道失職，可見胸悶脘痞，顏面浮腫，干咳喘息；CHF中晚期病位在中下焦，表現(xiàn)為脾腎陽虛，脾陽虛則運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，腎陽虛則溫化無權(quán)，水邪凌心射肺而見小便短少，喘息不能平臥；陽氣虛弱，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，瘀血內(nèi)停而見胸悶，顏面發(fā)紺。因此，確立益氣溫陽，活血利水為治療充血性心力衰竭的根本大法。曲揚(yáng)等[8]認(rèn)為心力衰竭的中醫(yī)療法主要是從活血化瘀，益氣養(yǎng)陰與溫陽利水等方面治療，血瘀證貫穿心力衰竭病的始終，從而產(chǎn)生益氣活血，益氣養(yǎng)陰兼活血，溫陽利水兼活血等各種治療方法。鑒于中醫(yī)辨證論治理論，通過對(duì)國(guó)內(nèi)近20年中醫(yī)藥治療心力衰竭文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)[9- 10]，具有益氣作用的黃芪注射液、活血化瘀功效的靜脈制劑在臨床辨證施治得以廣泛應(yīng)用[11]，可有效改善心力衰竭癥狀，減少住院時(shí)間，提高病人生活質(zhì)量。

本研究自擬方活血寬胸湯，方中以黃芪為君藥，取其甘溫之性，益心氣溫心陽、利水消腫之效，三七、丹參為臣，其中三七活血化瘀消腫，丹參入心肝經(jīng)，祛瘀清心除煩，兩藥相輔，旨在祛瘀通絡(luò)、疏通水道，作用在心脈，佐以枸杞溫補(bǔ)肝腎，瓜蔞寬胸散結(jié)、利尿消腫、潤(rùn)腸通便，冰片為使，性辛苦寒，入心、肝經(jīng)，具有開竅醒神功用。諸藥合用，達(dá)到標(biāo)本同治、祛瘀生新，邪祛正安之功效?，F(xiàn)代藥理分析表明，黃芪、丹參、三七及瓜蔞在改善心肌再灌注、抗血小板聚集，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈同時(shí)具有增加心肌收縮力作用，加之冰片安神鎮(zhèn)靜，均能降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善病人臨床癥狀。

本研究結(jié)果顯示研究組治療后總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療后LVEF、FS均有所提高，研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療后NT- proBNP濃度均有所改善，研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明活血寬胸湯具有顯著的抗心力衰竭療效，可改善CHF病人的心力衰竭癥狀，且較少出現(xiàn)耐藥性、心律失常、水電解質(zhì)紊亂、低血壓及咳嗽等不良反應(yīng)。