傅德皓

隨著經(jīng)濟發(fā)展，高能量損傷所致的開放性骨折頻發(fā)。下肢開放性骨折以脛骨為主，脛骨開放性骨折感染率高達23%，且主要致病菌為金黃色葡萄球菌(59%)[1]。清創(chuàng)導致的大段感染性骨缺損的修復重建仍充滿挑戰(zhàn)。目前治療感染性骨缺損的常用方法包括自體或異體骨移植、帶血管蒂腓骨移植、Masquelet技術和Ilizarov技術等[2]。Ilizarov技術又稱骨延長技術、骨搬移技術、牽張成骨技術，可同時解決感染、骨缺損、骨不連、畸形、短縮等問題，但也存在一些并發(fā)癥[3-4]。本文就Ilizarov技術治療脛骨大段感染性骨缺損的并發(fā)癥及處理作一總結。

1 釘?shù)啦l(fā)癥

包括疼痛、釘?shù)栏腥竞歪數(shù)狼懈?圖1)，其嚴重程度與鋼針直徑、原有皮膚條件相關。正確的釘?shù)雷o理是預防釘?shù)啦l(fā)癥的前提。Paley[5]將釘?shù)栏腥痉譃槿墸篒級，軟組織炎癥，局部應用抗生素治療；Ⅱ級，軟組織感染，有膿性液體滲出，口服抗生素治療；Ⅲ級，骨感染，采用移除或更換鋼針。Dahl等[6]將釘?shù)栏腥痉譃榱墸?級，無感染，每周釘?shù)雷o理；1級，炎癥，每天釘?shù)雷o理；2級，漿液性滲出，應用抗生素；3級，膿性滲出，應用抗生素；4級，骨溶解，采用移除鋼針；5級，環(huán)形死骨形成，采用外科清創(chuàng)。

釘?shù)狼懈顣r多疼痛嚴重，需要減緩甚至暫時停止骨延長，待切割處傷口愈合后繼續(xù)原治療。穿針時通過手法推移預先存留皮膚，即軟組織儲備，能改善釘?shù)狼懈睿恍崩撫槧恳艽蠓鶞p少釘?shù)狼懈?，但相應的，控制骨段偏移難度增加；相比之下，滑輪牽引法、完全髓內延長法能實現(xiàn)真正的無釘?shù)狼懈頪7]。

2 力線不正

預防力線不正(圖2)，避免延長骨段偏移，需要環(huán)形外固定架與骨干正確的空間幾何關系和對滑移骨段的把持。

環(huán)與骨干軸線垂直，環(huán)與軟組織之間保持適當距離，螺紋桿與骨干軸線平行，脛骨嵴前側與各個環(huán)距離盡量相等，以上四點便于確定環(huán)形外架與骨干正確的空間幾何關系?？梢圆捎萌樈Y合半針、雙環(huán)等方法控制滑移骨段。全針是經(jīng)典Ilizarov技術所采用的鋼針，但存在釘?shù)狼懈钸^多、限制肌肉活動、損傷血管神經(jīng)等風險；而且全針必須拉張，否則容易造成骨段偏移、加壓變形。全針與半針最佳組合方式為兩者接近90°且兩者不在同一平面，這樣穩(wěn)定性最好。除此之外，髓內釘技術結合外固定架進行骨搬移，是防治骨段偏移的又一法寶。

3 新生骨礦化問題

包括礦化過早與礦化不良。骨延長過程中，每天延長1mm，分3～4次進行，可以實現(xiàn)新生骨礦化。

關于礦化過早，Paley[5]認為大部分是不完全截骨所致，而不是提前愈合。礦化過早影響進一步骨搬移，需要重新截骨。

礦化不良多與截骨損傷大、患者全身因素有關。截骨時應采用冷截骨，且應減少對骨外膜的破壞。另外，相比于干骺端截骨，骨干部位截骨礦化較慢。出現(xiàn)礦化不良時，應減緩骨搬移，必要時暫時先將拉開的骨段向后縮回。

4 對合端不愈合問題

對合端的血運和接觸面積、皮膚等軟組織填塞、外固定架的穩(wěn)定性及殘存感染等因素會影響對合端的自然愈合能力。Giotakis等[8]把對合端不愈合(圖3)的治療策略分為三類：先短縮后延長、非手術治療和手術治療。采用先短縮后延長，對合端愈合率最高，但短縮距離超過3～5cm會出現(xiàn)動靜脈迂曲進而影響供血及回流，且早期短縮影響足底負重和應力傳導；如果對合端接觸良好，可以選擇非手術治療，即單純加壓及手風琴技術，但對合端愈合率顯著低于手術治療，非手術治療效果不明顯時建議選擇手術干預；如果對合端接觸欠佳，建議盡早手術干預，包括骨折端新鮮化處理和植骨。上述三類治療方法能實現(xiàn)對合端的愈合，但都存在外固定時間長的缺點。相比于這些方法，髓內釘序貫Ilizarov技術在糾正對合端不愈合的同時，能顯著縮短外固定時間，但可能增加感染風險[9]。

5 再骨折與感染復發(fā)

再骨折可以發(fā)生在骨延長區(qū)域和對合端，與外固定架拆除時間過早、對合端愈合欠佳有關。對合端多因軟組織填塞而不能實現(xiàn)牢固愈合，易出現(xiàn)再骨折。骨搬移序貫髓內釘技術可以避免再骨折的發(fā)生。再骨折發(fā)生后，可選擇內固定、外固定或者石膏固定。

脛骨骨折出現(xiàn)感染后，對清創(chuàng)要求嚴格，否則感染易復發(fā)。把感染病灶當作低度惡性腫瘤處理，目的是將難以控制的骨感染轉變?yōu)榭梢孕迯偷墓侨睋p，原則是擴大清創(chuàng)范圍至正常組織5mm，標準是紅辣椒征(paprika征)[10]。采用多次清創(chuàng)合并VSD技術(封閉式負壓引流)能更好控制感染、促進肉芽組織生長[11]。對于感染死骨要及時去除，感染嚴重時還可以填充萬古霉素骨水泥。

6 關節(jié)并發(fā)癥

包括關節(jié)活動受限(圖4)、關節(jié)畸形等。術后盡早功能鍛煉能改善膝關節(jié)功能。逆向搬移時踝關節(jié)易出現(xiàn)跖屈畸形，安裝環(huán)形外架時附帶足背環(huán)能改善跖屈畸形，但拆除外架后，踝關節(jié)基本僵直于功能位，且功能鍛煉效果不佳[12]。

圖1 示釘?shù)狼懈顖D2 示力線不正圖3 示對合端不愈合圖4 示膝關節(jié)受限

7 心理方面并發(fā)癥

脛骨開放性或者閉合性骨折合并感染，徹底清創(chuàng)后遺留脛骨大段感染性骨缺損，既往治療周期長；再加上骨搬移需要較長時間環(huán)形外架固定，瘢痕明顯，對患者社會活動產(chǎn)生影響，患者易出現(xiàn)心理方面并發(fā)癥，嚴重者阻礙骨延長的進行。一篇Meta分析報道[4]，Ilizarov術后截肢患者超過50%是自愿截肢。尤其是需要長時間佩戴外架者，心理耐受能力更差。

8 其他并發(fā)癥

如肢體不等長、關節(jié)脫位、嚴重骨質疏松、下肢深靜脈血栓、皮膚并發(fā)癥、心肺并發(fā)癥等。

9 討論

脛骨感染性骨缺損的處理較為棘手。自體或異體骨移植主要適用于較小的骨缺損。帶血管蒂腓骨移植能修復>6cm的骨缺損，且增加病灶部位血供，提高其抗感染能力，但存在手術難度大、較細的腓骨負重欠佳、影響供區(qū)功能等缺點[13]。Masquelet誘導膜技術對修復大段骨缺損具有顯著優(yōu)勢，但存在植骨前需要良好的軟組織覆蓋、植骨較多、對自體骨需求量大、取骨區(qū)并發(fā)癥多等缺點[14]。Ilizarov技術能有效治療感染性骨缺損，同時矯正畸形，但其并發(fā)癥也需要更多的關注[15]。2015年一篇Meta分析報道[16]，Ilizarov技術治療脛骨大段感染性骨缺損并發(fā)癥的發(fā)生率為釘?shù)栏腥?0%～100%，力線不正22%～52%，膝關節(jié)僵硬9%～30%，踝關節(jié)僵硬13%～56%，畸形愈合4%～22%，再骨折3%～11%，感染復發(fā)2%～30%，截肢4%～10%，腓總神經(jīng)損傷10%～18%。此外，在學習曲線上，Dahl等[6]認為完成約60例骨延長后，由于經(jīng)驗的累積，其并發(fā)癥發(fā)生率會顯著降低；但即使經(jīng)驗豐富，仍有25%的患者會出現(xiàn)各種并發(fā)癥。

Ilizarov技術并發(fā)癥種類較多，予以適當分類能指導治療。焦紹鋒等[17]按時間順序將并發(fā)癥分為術中、術后早期、牽引過程中、術后晚期并發(fā)癥。在嚴重程度方面，Dahl等[6]將并發(fā)癥分為輕度(Ⅰ度)、中度(Ⅱ度)、重度(Ⅲ度)，其中Ⅱ、Ⅲ度為主要并發(fā)癥，如力線不正<5°為Ⅰ度，6°～10°為Ⅱ度，>10°為Ⅲ度并發(fā)癥；而Paley[5]將并發(fā)癥分為問題(非手術治療可以解決，可能需要門診調整外架)、障礙(需要再次手術解決，但不遺留后遺癥)、真性并發(fā)癥(包括所有術中的損傷和治療結束后遺留的問題)，如釘?shù)栏腥拘枰股刂委熒踔烈瞥撫槙r被視為問題，若需要更換鋼針則為障礙，累及骨髓炎時為真性并發(fā)癥。

選擇Ilizarov技術時，患者病情嚴重程度會影響預后，當脛骨骨缺損>8cm，再骨折率約增加3.7倍[4]。此外，患者伴發(fā)疾病、治療期望值、家庭及社會條件等因素也需要考慮在內，這些因素也會影響治療效果和并發(fā)癥的發(fā)生。

Ilizarov技術治療脛骨大段感染性骨缺損是安全有效的，但其并發(fā)癥不能被忽視。除了術者經(jīng)驗外，選擇合適的患者應用Ilizarov技術也顯得尤為重要。