孫鵬飛，謝雁春，項良碧，李 卓，趙陽陽，于海龍

在遭受戰(zhàn)爭或自然災(zāi)害后，胸腰椎骨折是常見的創(chuàng)傷類型[1]，這種創(chuàng)傷的患者脊柱穩(wěn)定性差，并且還會伴有不同程度的脊髓或神經(jīng)損傷，大多數(shù)患者需要進行手術(shù)治療[2]。目前最常用的救治方式是將患者通過各種方式轉(zhuǎn)運至后方醫(yī)院再進行救治，但是這往往會錯過最佳治療時機或加重病情，甚至危及患者生命。所以，應(yīng)盡快進行手術(shù)治療?？紤]到上述問題，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院研制了機動性好、適用性強的新型野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙，可隨時隨地到達指定地點進行救治。但目前在野戰(zhàn)方艙內(nèi)行胸腰椎手術(shù)的文獻報道較少，本研究在野戰(zhàn)方艙內(nèi)進行兩種常用的椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)并對比分析，探討其可行性。

資料與方法

1 一般資料

由沈陽軍區(qū)總醫(yī)院動物實驗中心提供16頭巴馬香豬[使用許可證號：SYXK(軍)2012-0002]，隨機數(shù)字表法分為A、B兩組，每組8只，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后開展手術(shù)。巴馬香豬體重24～34kg，平均28.9kg，全麻后氣管插管，取俯臥位，選取巴馬香豬T9～L5節(jié)段進行椎弓根置釘，且均接受6枚椎弓根螺釘。

本研究在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院研制的新型野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙內(nèi)對A、B兩組巴馬香豬分別行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)和經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，方艙內(nèi)配置有骨科脊柱手術(shù)所需的各種儀器及設(shè)備，主要有中型移動式C型臂X線機、紫外線殺菌燈、骨科綜合手術(shù)床、血氧監(jiān)護儀、有創(chuàng)血壓監(jiān)護儀、多功能電刀、吸引器、高壓注射器等，定位針、經(jīng)皮擴張通道、內(nèi)固定螺釘、連接棒等脊柱外科特殊器械，一次性輸液器、口罩等，以及醫(yī)用耗材箱、器械柜、大小器械臺、輸液鉤、器械托盤、污物桶、圓凳和擔(dān)架等救治輔助器材，還可以在方艙操作室觀看手術(shù)進程(圖1a、b)。

2 手術(shù)方法

A組巴馬香豬均由麻醉師全身麻醉后行氣管插管，連接方艙內(nèi)呼吸機，取俯臥位，將巴馬香豬固定于骨科綜合手術(shù)臺上，腹部懸空，利用方艙內(nèi)的中型移動式C形臂X線機透視定位腰椎位置后確定目標(biāo)椎體，并于體表進行標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾后，應(yīng)用定位針穿透皮膚定位目標(biāo)椎椎弓根位置，取出定位針針芯，置入導(dǎo)絲，固定導(dǎo)絲位置并取出穿刺針套筒。沿導(dǎo)絲置入逐級擴張通道，最后僅保留直徑最大的通道，沿導(dǎo)絲于通道內(nèi)擰入攻絲，正側(cè)位透視提示攻絲位置滿意，擰出攻絲后按照預(yù)定軌道置入合適椎弓根螺釘，拔出導(dǎo)絲，透視后見椎弓根螺釘位置良好，安裝連接棒，鎖緊螺帽，取出螺釘長尾[3](圖1c)。

a b c d

圖1 方艙內(nèi)的手術(shù)過程。a.方艙手術(shù)室內(nèi)面觀照片；b.在方艙操作室觀察術(shù)中進程；c.在透視的輔助下沿導(dǎo)絲擰入椎弓根螺釘外觀照；d.安裝合適的內(nèi)固定過程

B組巴馬香豬按A組術(shù)前準(zhǔn)備進行操作，在目標(biāo)椎體上方行后正中切口，依次切開皮膚、皮下，剝離雙側(cè)豎棘肌，顯露雙側(cè)椎板。選擇合適進釘點，按照椎弓根置釘法依次置入合適的椎弓根螺釘，正側(cè)位透視椎弓根螺釘滿意后，安裝合適連接棒，鎖固螺帽，逐層縫合皮膚(圖1d)。

3 觀察指標(biāo)

記錄并統(tǒng)計分析手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后巴馬香豬的肢體活動情況及切口感染情況。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

A、B兩組巴馬香豬均由同一組術(shù)者完成操作，手術(shù)過程順利，均未出現(xiàn)死亡現(xiàn)象，16只巴馬香豬共置入48枚Sextant系統(tǒng)螺釘和48枚普通椎弓根螺釘，術(shù)中所有透視均由同一技師完成，術(shù)后持續(xù)3d口服頭孢類藥物(頭孢呋辛酯片250mg，口服2次/d)。

A組L1～L3節(jié)段5頭、L2～L4節(jié)段3頭；手術(shù)時間70～92min，平均79.75min；失血量3.0～7.5mL，平均5.26mL。B組T9～T11節(jié)段2頭、T10～T12節(jié)段3頭、T12～L2節(jié)段2頭、L1～L3節(jié)段1頭；手術(shù)時間85～110min，平均96.88min；失血量20～45mL，平均34.63mL(表1)。16頭巴馬香豬麻醉蘇醒后均可正常行走，未見異常步態(tài)，且術(shù)后觀察2周，均未出現(xiàn)切口感染。

表1 兩種椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時間和術(shù)中失血量比較

討 論

胸腰椎損傷約占所有外科損傷的6.3%[1]，其中T11～L2的骨折占胸腰椎骨折的60%～70%[4-6]，并且還有不少患者伴隨神經(jīng)損傷的癥狀，如下肢麻木、大小便失禁等。其主要原因是脊柱骨折后，患者脊柱的穩(wěn)定性差，可能會因為輕微的活動而導(dǎo)致骨折塊移位，倘若壓迫后方脊髓或神經(jīng)，將會給患者造成嚴(yán)重后果。對于此類患者，最重要的是重建患者脊柱的穩(wěn)定性，避免出現(xiàn)或加重神經(jīng)癥狀。在戰(zhàn)場或災(zāi)區(qū)，醫(yī)療條件差且醫(yī)療資源匱乏，脊柱骨折的患者很難得到應(yīng)有的醫(yī)療救治，并且極有可能會因為誤診或操作不當(dāng)導(dǎo)致不可逆的損傷，給患者造成終身痛苦。因此，需要一個能在上述環(huán)境中展開專業(yè)醫(yī)療救治的設(shè)施，而筆者醫(yī)院研制的新型野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙配備有脊柱手術(shù)時所需要的各種儀器及設(shè)施，且方艙內(nèi)手術(shù)室的潔凈度可達萬級[7-8]，滿足了手術(shù)所需要的潔凈度要求。野戰(zhàn)方艙適用于山地、泥濘路等多種復(fù)雜地面，可以隨時隨地以各種形式轉(zhuǎn)運至目標(biāo)區(qū)域開展工作，且能通過移動發(fā)電站充電。方艙內(nèi)還配置具有防震、防塵、防潮等功能的新型C型臂X線機，其體積(長×寬×高)在運動狀態(tài)和工作狀態(tài)時分別是1350mm×1750mm×900mm和1350mm×900mm×1850mm，明顯小于同類產(chǎn)品。因此，脊柱損傷的患者可以第一時間被送往野戰(zhàn)方艙內(nèi)進行救治，在最短時間內(nèi)恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，解除因骨折帶來的脊髓或神經(jīng)根壓迫狀態(tài)，為患者神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造良好的環(huán)境。

目前治療脊柱損傷的手術(shù)方式主要有兩種，分別是經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)和經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)[9-15]。在醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)行上述手術(shù)的技術(shù)已十分成熟，但國內(nèi)在野戰(zhàn)方艙內(nèi)行脊柱手術(shù)的文獻較少，本研究選擇在方艙內(nèi)分別使用兩種不同椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)進行可行性研究，并進行對比。本研究認(rèn)為在野戰(zhàn)方艙內(nèi)對脊柱損傷患者行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)有以下幾點優(yōu)勢：(1)野戰(zhàn)方艙具有適用性強、機動性好、轉(zhuǎn)運方便等優(yōu)點，可以快速到達第一現(xiàn)場展開營救，同時野戰(zhàn)方艙內(nèi)配備有脊柱外科手術(shù)所需要的各種儀器及設(shè)施，無菌環(huán)境也能達到手術(shù)要求，具備開展緊急手術(shù)的條件；(2)在野戰(zhàn)方艙內(nèi)行手術(shù)治療可以早期重建脊柱損傷患者的脊柱穩(wěn)定性，減輕患者的痛苦，避免或減少了長期臥床所帶來的呼吸道感染、泌尿系感染、雙下肢深靜脈血栓形成和壓瘡等并發(fā)癥；(3)避免或減少因轉(zhuǎn)運而給脊柱損傷患者帶來的二次損傷，節(jié)約了因轉(zhuǎn)運所需要的醫(yī)療資源。本研究通過對手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后下肢活動情況和術(shù)后感染情況進行對比分析，發(fā)現(xiàn)二者在術(shù)后肢體活動情況和術(shù)后感染情況沒有明顯差異，但在手術(shù)時間和術(shù)中失血量方面經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)明顯優(yōu)于經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。因此，在野戰(zhàn)方艙內(nèi)對脊柱損傷患者行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有可行性，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情來選擇合適的手術(shù)方案。同一患者，若兩種手術(shù)方式都能解決問題，推薦使用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，這樣可以在減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時更快地完成手術(shù)。但本研究的不足之處是樣本量少，未對實驗動物建立脊柱骨折模型，僅對正常椎體進行手術(shù)，且本研究未對術(shù)后巴馬香豬進行手術(shù)節(jié)段CT掃描和肌電圖檢查，無法客觀評價實驗對象置釘情況和感覺運動功能，需要進一步的研究分析。

綜上所述，在野戰(zhàn)方艙內(nèi)行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)和經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有可行性，在手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時間和術(shù)中失血量等方面前者明顯優(yōu)于后者，但前者在手術(shù)過程中需要在C臂機下進行多次透視，會增加患者的輻射量。