解 杰，楊 帆，陳駕君，王偉陽，易成臘，白祥軍

開放性骨折在多發(fā)傷中常見，其中Gustilo Ⅲ型骨折往往伴有皮膚軟組織缺損、骨缺損和骨外露[1]，如果早期處理欠妥，不僅易發(fā)感染而影響創(chuàng)面和骨折愈合，而且還可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，直接威脅患者的生命[2]。因此如何一期閉合創(chuàng)面、促進(jìn)組織修復(fù)、有效控制感染和預(yù)防MODS，成為創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)之一。而負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)不僅可以早期臨時(shí)性閉合創(chuàng)面，而且還可以減輕失控性炎癥反應(yīng)[3]。筆者科室將VSD技術(shù)應(yīng)用于110例合并Gustilo Ⅲ型脛骨骨折的多發(fā)傷患者，取得較好療效。

臨床資料

1 入選標(biāo)準(zhǔn)

筆者科室2005年10月—2015年10月所收治的多發(fā)傷患者中，按下列標(biāo)準(zhǔn)篩選入組：(1)存在需急診手術(shù)治療的Gustilo Ⅲ型脛骨骨折，無需一期截肢；(2)無其他致死性合并傷顯著影響預(yù)后，如嚴(yán)重顱腦損傷、心臟大血管損傷等；(3)無其他既往病史顯著影響治療效果，如心肌梗死、慢性阻塞性肺氣腫和肝硬化等；(4)無其他重大手術(shù)或治療史影響免疫功能或術(shù)后用藥，如甲狀腺切除、腫瘤放化療、長(zhǎng)期使用激素或抗凝等；(5)病歷資料中所需臨床數(shù)據(jù)無重大缺項(xiàng)和遺漏。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

開放性骨折的診斷和分型：根據(jù)2012年提出的《Gustilo-Anderson修正版標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷和分型[4]。SIRS和膿毒癥的診斷：根據(jù)2016年“第3次國(guó)際膿毒癥及膿毒癥休克定義會(huì)議”提出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[5]。MODS的診斷：根據(jù)2012年Fry修正版的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及多數(shù)學(xué)者的分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[6]。其他：創(chuàng)面、骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)并發(fā)癥，骨筋膜室綜合征、感染性或創(chuàng)傷性骨髓炎、骨折延遲愈合和骨折不愈合等均按照《外科學(xué)(第8版)》和《實(shí)用骨科學(xué)(第4版)》中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[7-8]，死亡病例歸為骨不連。

3 治療方法和分組

分期治療：(1)一期急診手術(shù)：排除氣性壞疽，選擇性清創(chuàng)，暫時(shí)保留可能存活的組織。臨時(shí)固定骨折，探查并一期修復(fù)血管、神經(jīng)的損傷。對(duì)于ⅢA型骨折皮膚行間斷縫合，ⅢB型和ⅢC型骨折盡可能用殘存軟組織覆蓋骨外露和血管神經(jīng)，其中根據(jù)術(shù)中創(chuàng)面治療情況，將患者分為三組：①急診VSD組：為筆者科室初診收治的患者，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用VSD技術(shù)減張閉合創(chuàng)面，術(shù)后行持續(xù)負(fù)壓吸引，間斷沖洗引流腔；②延遲VSD組：為外院初診后來我院的轉(zhuǎn)診患者，致使延遲進(jìn)行急診手術(shù)和VSD治療；③非VSD組：由于各種原因拒絕應(yīng)用VSD治療的初診或轉(zhuǎn)診患者，急診術(shù)后僅使用凡士林紗布覆蓋缺損創(chuàng)面，術(shù)后行常規(guī)換藥。(2)二期預(yù)防感染和肢體護(hù)理：①治療監(jiān)護(hù)：早期應(yīng)用廣譜抗生素，監(jiān)測(cè)生命體征，記錄尿量、尿色，防治急性腎功能不全等并發(fā)癥；②肢體護(hù)理：觀察患者肢體創(chuàng)面、末梢血運(yùn)和感覺運(yùn)動(dòng)變化，監(jiān)測(cè)骨筋膜室內(nèi)壓；③更換VSD和再清創(chuàng)：酌情定期更換VSD敷料或紗布，必要時(shí)可行多次清創(chuàng)。(3)三期骨折內(nèi)固定：若肢體消腫、局部無感染、軟組織條件良好，則酌情實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況決定是否延遲閉合創(chuàng)面。(4)四期閉合創(chuàng)面：若肉芽組織新鮮、局部張力不高，可行傷口直接縫合、植皮或皮瓣技術(shù)來閉合創(chuàng)面。(5)五期康復(fù)訓(xùn)練：早期開展功能鍛煉，預(yù)防肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，恢復(fù)肢體活動(dòng)和負(fù)重能力。

4 資料統(tǒng)計(jì)

一般資料：共110例入選，其中男性70例，女性40例；年齡17～68歲，平均37.22歲。致傷原因：道路交通傷64例，墜落傷23例，重物壓砸傷10例，機(jī)器絞軋傷8例，其他5例。受傷部位：平均(2.71±0.45)個(gè)部位；ISS：25～66分，平均29.45分。創(chuàng)面污染情況：中度84例，重度26例。骨折分型：Ⅲ A型60例，Ⅲ B型39例，Ⅲ C型11例。

急診手術(shù)資料：(1)骨折：外固定治療合計(jì)120例次(含外固定器或骨牽引、石膏或鋼絲托)；(2)血管：血管修復(fù)7例，血管移植4例；(3)創(chuàng)面：術(shù)后軟組織存活90例，壞死12例，待觀察8例。

并發(fā)癥資料：(1)感染：40例患者合并感染，其中創(chuàng)面感染33例次、肺部感染15例次、腹腔感染7例次、胸腔感染6例次、顱腔感染2例次和泌尿系感染2例次；(2)MODS：20例患者發(fā)生MODS，其中急性肝功能不全17例次、應(yīng)激性潰瘍13例次、急性呼吸窘迫綜合征10例次、急性腎功能不全8例次和彌漫性血管內(nèi)凝血6例次；其中2例死亡。

5 研究方法

統(tǒng)計(jì)并比較各組間一般資料、創(chuàng)面修復(fù)、骨折愈合、局部和全身感染情況、膿毒癥、MODS等指標(biāo)和分期治療時(shí)間的差異，分析其同預(yù)后的關(guān)系。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 一般資料比較

根據(jù)治療方式分為三組：急診VSD組(61例)、延遲VSD組(35例)和非VSD組(14例)。經(jīng)比較分析，除性別構(gòu)成比以外，三組患者在年齡、傷情、創(chuàng)面污染和骨折類型上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較[n(%)]

與非VSD組比較：△P<0.05，△△P<0.01

2 創(chuàng)面修復(fù)指標(biāo)比較

急診VSD組的一期術(shù)后軟組織存活率、創(chuàng)面感染率、創(chuàng)面壞死率、再次清創(chuàng)率、創(chuàng)面優(yōu)良愈合率和創(chuàng)面愈合時(shí)間均顯著優(yōu)于延遲VSD組和非VSD組的同類指標(biāo)(P<0.05)；除創(chuàng)面感染率以外，延遲VSD組其余指標(biāo)均顯著優(yōu)于非VSD組的同類指標(biāo)(P<0.05)。見表2。

表2 三組創(chuàng)面修復(fù)指標(biāo)比較[n(%)]

與延遲VSD組比較：*P<0.05，**P<0.01；同非VSD組比較：△P<0.05，△△P<0.01

3 骨折愈合指標(biāo)比較

急診VSD組的骨筋膜室綜合征發(fā)生率、骨折愈合率、骨不連發(fā)生率、骨髓炎發(fā)生率和骨折愈合時(shí)間，均優(yōu)于非VSD組的同類指標(biāo)(P<0.05)；延遲VSD組的骨筋膜室綜合征發(fā)生率和骨折愈合時(shí)間顯著優(yōu)于非VSD組的同類指標(biāo)(P<0.05)。見表3。

表3 三組骨折愈合指標(biāo)比較[n(%)]

與延遲VSD組比較：*P<0.05，**P<0.01；與非VSD組比較：△P<0.05，△△P<0.01

4 創(chuàng)傷后“二次打擊”相關(guān)指標(biāo)比較

急診VSD組深部感染率、SIRS發(fā)生率、膿毒癥發(fā)生率、MODS發(fā)生率和病死率，均顯著低于非VSD組的同類指標(biāo)(P<0.05)；除SIRS發(fā)生率和病死率以外，延遲VSD組其余指標(biāo)均顯著低于非VSD組的同類指標(biāo)(P<0.05)。見表4。

表4 三組創(chuàng)傷后“二次打擊”相關(guān)指標(biāo)比較[n(%)]

與延遲VSD組比較：*P<0.05；與非VSD組比較：△P<0.05，△△P<0.01

5 分期治療時(shí)間比較

按急診手術(shù)、術(shù)后治療、骨折固定、閉合創(chuàng)面和康復(fù)訓(xùn)練分為五期。由于全部自外院轉(zhuǎn)入，延遲組受傷時(shí)間明顯長(zhǎng)于另外兩組(P<0.05)；三組在一期時(shí)間均無顯著性差異(P>0.05)；急診VSD組二期時(shí)間顯著短于延遲VSD組和非VSD組，且延遲VSD組時(shí)間顯著短于非VSD組(P<0.05)；急診VSD組和延遲VSD組在三、四、五期時(shí)間無顯著性差異，但是均顯著短于非VSD組(P<0.05)。見表5。

表5 三組分期治療時(shí)間比較

與延遲VSD組比較：**P<0.01；與非VSD組比較：△P<0.05，△△P<0.01

討 論

1 多發(fā)傷、開放性骨折和MODS

Gustilo Ⅲ型脛骨骨折多屬高能量損傷，常伴有不同程度的創(chuàng)面污染、軟組織挫裂傷和骨外露。雖然通過激進(jìn)的清創(chuàng)策略可徹底清除污染和失活組織，達(dá)到預(yù)防術(shù)后感染和壞死的目的；但同時(shí)也破壞了軟組織條件和骨質(zhì)血運(yùn)，阻礙了創(chuàng)面和骨折的愈合，易致遷延不愈，甚至截肢。同時(shí)，由于多發(fā)傷患者并發(fā)癥多、抵抗力低，極易因局部感染失控，誘發(fā)全身失控性炎癥反應(yīng)造成創(chuàng)傷后的“二次打擊”，導(dǎo)致序貫性MODS的發(fā)生[9-10]，病死率極高。目前研究表明，SIRS、膿毒癥和MODS是同一疾病的不同表現(xiàn)及過程[11]，持續(xù)存在的局部感染或炎癥病灶是誘發(fā)MODS的高危因素，因此MODS的預(yù)防重在感染源頭的控制。

2 VSD技術(shù)修復(fù)軟組織

當(dāng)急診手術(shù)難以界定組織活性時(shí)，盡量保留和徹底清創(chuàng)的治療矛盾往往讓手術(shù)醫(yī)生陷入兩難。而本研究中，急診應(yīng)用VSD后的一期術(shù)后軟組織存活率和創(chuàng)面感染率分別為95.08%和8.20%，而最終的創(chuàng)面優(yōu)良愈合率為98.36%，均顯著優(yōu)于延遲VSD組和非VSD組。因此，VSD技術(shù)不僅可以臨時(shí)減張閉合創(chuàng)面，減少細(xì)菌入侵和創(chuàng)面感染的概率，而且還能通過持續(xù)引流和間斷沖洗來改善局部循環(huán)和清除壞死物，以減輕組織水腫和避免毒素回吸收[12-14]，其促毛細(xì)血管生成的功效更是為處于瀕死狀態(tài)的軟組織創(chuàng)造了生存條件，使上述難題迎刃而解。

3 VSD技術(shù)防治“二次打擊”

本研究中，急診VSD組創(chuàng)面雖有污染，但是經(jīng)急診清創(chuàng)、VSD和抗感染等治療，其創(chuàng)面壞死率、深部感染率、骨筋膜室綜合征發(fā)生率和骨髓炎發(fā)生率分別為3.28%、9.84%、6.56%和1.64%，均較其余兩組明顯降低，這不僅縮短了患者的治療周期，而且顯著預(yù)防了組織壞死和MODS的發(fā)生；延遲VSD組患者因受傷時(shí)間較長(zhǎng)，其局部組織條件不容樂觀，經(jīng)VSD的及時(shí)干預(yù)后，雖不及急診VSD組效果突出，但是其“二次打擊”指標(biāo)仍然顯著優(yōu)于非VSD組，證實(shí)了VSD技術(shù)不僅在創(chuàng)面和骨折治療中發(fā)揮重要作用[15-16]，而且可以有效防治創(chuàng)傷后的膿毒癥和MODS。

綜上，Gustilo Ⅲ型脛骨骨折的治療重在急診清創(chuàng)、組織活性判斷、血管修復(fù)和感染防治，當(dāng)一期創(chuàng)面閉合困難和無法判斷組織活性時(shí)，可應(yīng)用VSD技術(shù)臨時(shí)性減張閉合創(chuàng)面，同時(shí)輔以間斷沖洗和持續(xù)引流來預(yù)防創(chuàng)面感染和減少毒素回吸收，通過控制原發(fā)感染灶來避免失控性炎癥反應(yīng)和序貫性器官功能損害的發(fā)生，為加快組織修復(fù)和分期治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)，以提高合并Gustilo Ⅲ型骨折的多發(fā)傷患者的救治成功率。