李長栓，張 杰（洛陽市第三人民醫(yī)院胸心血管外科，河南 471002）

心臟手術(shù)后因心臟的手術(shù)創(chuàng)傷或體外循環(huán)等多種原因常出現(xiàn)各種心律失常，包括房性心律失常、室上性心律失常、室性心律失常，凡是引起循環(huán)功能紊亂的，一般都較危重，需要給予積極的處理，包括改善缺氧狀態(tài)，維持體液平衡，糾正酸堿電解質(zhì)紊亂，尤其是糾正低鉀、低鎂血癥［1］。內(nèi)環(huán)境改善后一般的心律失常都可以糾正，但如果心律失常比較頑固，尤其是出現(xiàn)室性心律失常，這就需要選擇適當?shù)目剐穆墒СＫ幬?。心律失常藥物大部分是通過阻滯心肌細胞上的鈉、鉀、鈣通道而發(fā)揮作用，且均對心肌細胞有一定程度的抑制作用，進而影響患者心臟功能，嚴重時可致心肌停止收縮引起心臟驟停［2］。胺碘酮是有效治療各種心律失常的Ⅲ類抗心律失常藥物，可以用于治療各種類型的心律失常，尤其適合治療其他抗心律失常藥物無法控制的心律失常［3］。本研究采用隨機對照的方法觀察了胺碘酮聯(lián)合門冬氨酸鉀鎂與單用門冬氨酸鉀鎂在治療心臟手術(shù)后心律失常的臨床差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至2016年10月在本院胸心血管外科擇期實施心臟外科手術(shù)的60例患者作為研究對象。入選標準：擇期行心臟手術(shù)患者（心臟瓣膜置換術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)），年齡大于38歲，性別不限；心功能Ⅰ～Ⅲ級[美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級]；術(shù)前患者血鉀濃度為3.5～5.5 mmol/L，血鎂0.6～1.2 mmol/L。排除標準：（1）嚴重的心絞痛及心力衰竭難以控制；（2）嚴重竇房結(jié)功能異常；（3）Ⅱ/Ⅲ度房室傳導阻滯；（4）心動過緩引起暈厥；（5）慢性阻塞性肺疾?。唬?）對本品過敏。對于符合標準的手術(shù)患者按照隨機分配的原則分為試驗組和對照組。試驗組32例，其中男18例，女 14例；平均年齡（56.4±11.2）歲；平均體重指數(shù)（22.7±5.6）kg/m2；其中心臟瓣膜置換12例，搭橋 20例。對照組28例，其中男16例，女12例；平均年齡（53.6±12.3）歲；平均體重指數(shù)（24.2±4.2）kg/m2；其中心臟瓣膜置換10例，搭橋18例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 給藥方案 （1）試驗組術(shù)后（包括術(shù)后當天）分別給予胺碘酮和門冬氨酸鉀鎂適量應(yīng)用微量泵泵入；對照組給予門冬氨酸鉀鎂適量應(yīng)用微量泵泵入。兩組均持續(xù)給藥3 d，監(jiān)測血鉀水平，以4.5～5.5 mmol/L作為參考值。（2）合并用藥：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用多巴胺、硝酸甘油微量泵泵入，如發(fā)生嚴重并發(fā)癥，相關(guān)用藥另進行詳細記錄。

1.2.2 觀察指標 （1）術(shù)后進行持續(xù)心電監(jiān)護，觀察記錄患者心率。（2）記錄患者血壓、心率的變化，統(tǒng)計多巴胺和硝酸甘油用量，應(yīng)用心臟彩色多普勒超聲檢查射血分數(shù)。（3）生化指標：血鉀、血鎂、腎功能，其他不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料情況 （1）術(shù)后當天，第1、2天兩組患者補充鉀的總量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；（2）術(shù)前、術(shù)后兩組患者的血鉀、血鎂水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 心律失常情況

2.2.1 兩組患者心律失常發(fā)生率比較 術(shù)前兩組患者心律失常（包括房性心律失常、室上性心律失常、室性心律失常）發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后當天，第1、2天觀察組心律失常發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者心律失常發(fā)生率比較［n（%）］

2.2.2 兩組患者術(shù)后心功能比較 術(shù)后觀察組通過微量泵應(yīng)用多巴胺、硝酸甘油的單位時間藥物量明顯減少，床旁心臟彩色多普勒超聲顯示左室射血分數(shù)有明顯的提高。見表2、3、4。

表2 兩組患者術(shù)后多巴胺應(yīng)用比較（±s，mg/h）

表2 兩組患者術(shù)后多巴胺應(yīng)用比較（±s，mg/h）

注：?表示無此項

組別 術(shù)后第1天n 術(shù)后當天 術(shù)后第2天試驗組對照組12.0±2.5 20.0±3.5?6.334 0.028 32 28 tP? ?14.0±3.5 24.0±4.5?5.125 0.033 10.0±2.5 16.0±3.0?7.115 0.019

表3 兩組患者術(shù)后硝酸甘油應(yīng)用比較（±s，mg/h）

表3 兩組患者術(shù)后硝酸甘油應(yīng)用比較（±s，mg/h）

注：?表示無此項

組別試驗組對照組n 32 28 tP? ?術(shù)后當天1.4±0.4 2.5±0.6?5.532 0.031術(shù)后第1天1.2±0.3 2.2±0.5?6.128 0.029術(shù)后第2天1.0±0.2 2.0±0.3?7.115 0.019

表4 兩組患者術(shù)后射血分數(shù)比較（±s，%）

表4 兩組患者術(shù)后射血分數(shù)比較（±s，%）

注：?表示無此項

組別試驗組對照組n 32 28 tP? ?術(shù)后當天45.9±4.2 36.4±3.8?4.589 0.041術(shù)后第1天48.6±4.3 38.5±3.4?7.235 0.021術(shù)后第2天53.7±4.1 41.8±3.5?8.126 0.012

3 討 論

心臟手術(shù)后由于心臟的創(chuàng)傷、應(yīng)激及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被打破，會發(fā)生各種心律失常，其中房顫的發(fā)生率可達到50%［4］。室性早搏、室性二聯(lián)律也是心臟術(shù)后較常見的心律失常，對于偶發(fā)室性早搏，可能是由于心肌細胞術(shù)后在恢復過程中的短暫離子通道功能異常，一般可不予處理［5］。但是，患者一旦出現(xiàn)惡性心律失常，如快心室率心房顫動、頻發(fā)的室性早搏、頻發(fā)室性二聯(lián)律、心室過速、心室顫動等，如果不及時、果斷地給予治療，糾正心律失常造成的循環(huán)功能障礙，將造成嚴重的后果，導致患者迅速死亡［6］。國外有大規(guī)模臨床試驗表明，胺碘酮不僅可以有效控制心律失常，還能進一步降低心肌梗死后死亡率［7］。

心臟手術(shù)后由于體外循環(huán)影響或者細胞內(nèi)環(huán)境酸堿平衡紊亂造成低鉀、低鎂血癥，使心肌細胞興奮性增高，同時使異位節(jié)律細胞的自律性增高，極易造成心律失常［8］。在心肌細胞內(nèi)，鉀、鎂離子是十分重要的陽離子，鉀離子的平衡電位即心肌細胞的平衡電位。心肌細胞去極化始于鉀通道的開放，而鎂離子是激活腺苷三磷酸（ATP）酶系統(tǒng)的重要組成部分，對心肌細胞離子通道起到穩(wěn)定作用［9］。當心肌細胞受到閾刺激時，K+通道的快速開放使心肌細胞快速去極化，使全部心肌協(xié)調(diào)一致收縮，使心肌收縮力增強，促使心臟做功。在冠狀動脈狹窄所致的心肌缺氧時，維持K+的濃度對心肌有保護作用［10］。當出現(xiàn)低鉀血癥時，心肌細胞上的離子通道不穩(wěn)定性增強，心肌興奮性增加，異位興奮點自律性增強，會出現(xiàn)各種心律失常［11］。當出現(xiàn)低鎂血癥時，細胞膜上的鈉鉀泵功能受到損壞，造成細胞兩側(cè)離子濃度不均衡，這種不均衡性使心律失常難以控制。補充鎂離子，可以使細胞膜上的鈉鉀泵恢復功能，不僅可以維持細胞內(nèi)外電解質(zhì)的平衡，還可以為細胞的代謝提供能量，維持細胞電活動的穩(wěn)定，從而減少心律失常的發(fā)生［12］。本研究應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合門冬氨酸鉀鎂，旨在排出低鉀、低鎂血癥對正常心律的干擾。

胺碘酮是具有多環(huán)節(jié)作用的廣譜抗心律失常藥物，對心房纖顫、室性早搏、室性二聯(lián)律、心室過速、心室顫動等嚴重心律失常都有作用，因此，在臨床上治療心律失常通常作為首選。其藥理作用表現(xiàn)為延長心肌細胞動作電位三相，進而降低竇房結(jié)自律性，抑制異常沖動的傳導［13］。有臨床研究證實，應(yīng)用β受體阻滯劑也可以用來預防或治療術(shù)后心房顫動等心律失常的發(fā)生，但是β受體阻滯劑由于作用的寬泛性存在禁忌證，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、行瓣膜置換手術(shù)及急性心力衰竭的患者，這些患者術(shù)后應(yīng)用β受體阻滯劑受限。因此，術(shù)后應(yīng)用胺碘酮微量泵泵入克服了這一限制。

KLUGER等［14］發(fā)現(xiàn)，在高度懷疑術(shù)后可能出現(xiàn)心律失常的患者，或術(shù)前已經(jīng)存在心律失常，術(shù)后心律失?？赡芗又?，甚至演變?yōu)閻盒孕穆墒Сr，術(shù)前給予小劑量胺碘酮片，可有效降低心臟外科手術(shù)后心律失常的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，胺碘酮經(jīng)過微量泵持續(xù)泵入，對心臟手術(shù)后各種心律失常有效率可達到96%，表明胺碘酮在治療心臟手術(shù)后各種心律失常方面均有良好的療效。盡管胺碘酮在治療心臟手術(shù)后心律失常的廣譜性、可靠性得到臨床醫(yī)師的肯定，但臨床上引起心律失常的原因又是多樣的。在臨床上應(yīng)用該藥時，應(yīng)注意區(qū)分是否存在其他引起心律失常的誘因，應(yīng)對這些誘因一一給予糾正，如血容量不足時應(yīng)及時補充血容量，改善呼吸功能糾正低氧血癥，維持內(nèi)環(huán)境酸堿平衡，防止電解質(zhì)紊亂，尤其注意心臟術(shù)后補充鉀、鎂離子并及時給予監(jiān)測。心臟手術(shù)后患者心臟功能本身也受到抑制，術(shù)后有一個恢復期，應(yīng)注意改善心肌細胞的營養(yǎng)代謝。如若需要長期應(yīng)用，控制心律失常，建議改為口服給藥，并定期監(jiān)測甲狀腺功能、肺功能、肝臟功能等［15］。結(jié)合心電圖、血壓、心臟彩色多普勒聲等指標認為應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合門冬氨酸鉀鎂針治療心臟手術(shù)后心律失常、改善心臟功能方面是安全、有效的。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后當天、第1、2天兩組患者補充鉀的總量及術(shù)前、術(shù)后兩組患者的血鉀、血鎂水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？紤]心臟手術(shù)后在糾正電解質(zhì)紊亂的基礎(chǔ)上，尤其是補充鉀、鎂離子，胺碘酮在治療心律失常方面突觸明顯優(yōu)勢。術(shù)后觀察組患者心律失常發(fā)生率，無論是室性早搏、室性二聯(lián)律，還是心房纖顫發(fā)生率均低于對照組；考慮可能胺碘酮參與穩(wěn)定心肌細胞興奮性，延長動作電位的時程。由于心臟術(shù)后患者，術(shù)后前3 d受到引流管、微量泵、有創(chuàng)監(jiān)測的限制，難于應(yīng)用NYHA分級標準評價心臟功能。因此，選擇復查心臟射血分數(shù)，觀察術(shù)后心臟，尤其是左心室的活動度來評價心臟功能，觀察組的心功能較對照組有明顯改善明顯。