劉 倩，何 娟，呂庚玉（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科，重慶400010）

心臟瓣膜病是一種常見的心臟疾病，目前隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，越來越多的人通過手術(shù)延長了生命。目前，對于心臟瓣膜性疾病，人工瓣膜置換術(shù)仍是重要的治療方式。很多患者通過瓣膜置換手術(shù)得到了遠期生存的療效，但多數(shù)患者因年齡、經(jīng)濟等因素選擇人工機械瓣膜置換術(shù)，因此，術(shù)后患者需長期口服抗凝藥物[1]

及強心、利尿等改善心功能的藥物，而這些藥物常常可能發(fā)生出血、心力衰竭、心動過緩等并發(fā)癥，口服藥物服用藥指征的掌握對于減少患者術(shù)后藥物性并發(fā)癥具有重要意義。本文就本院對院外患者口服藥宣教效果進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院胸心外科2015年1—12月行心臟人工瓣膜置換術(shù)的患者共200例，術(shù)后患者需長期口服華法林、倍他樂克（美托洛爾）、地高辛等藥物治療：隨機將其分為對照組和試驗組，各100例。所有患者均于本院行人工機械瓣膜置換術(shù)，其中二尖瓣置換124例，主動脈瓣置換68例，二尖瓣+主動脈瓣置換8例；其中男 109例，女 91例；年齡 40～70歲，平均（56.5±5.3）歲；初中及以上 170例，初中以下 30例。兩組在性別、年齡、手術(shù)方式、學(xué)歷方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。排除標準：（1）同期行心臟冠狀動脈搭橋手術(shù)的患者；（2）術(shù)前心功能Ⅲ級及Ⅳ級的患者。

表1 兩組基本特征比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組采用常規(guī)宣教措施，主要依靠出院醫(yī)囑對用藥進行指導(dǎo)，主要包括相關(guān)藥物的停藥或減量指征。試驗組采用出院后第3、6、12個月電話隨訪，隨后每隔半年電話宣教1次的宣教方式[2]，對兩組患者對口服藥物的用法用量、停藥及減藥指征、復(fù)查時間、相關(guān)并發(fā)癥的知曉情況進行回訪及再次告知，同時統(tǒng)計患者相關(guān)口服藥并發(fā)癥的發(fā)生情況，如：心力衰竭、洋地黃中毒[3]、紫癜、出血[4]、腦梗死、血栓形成、心慌、頭暈、暈厥等。

1.2.2 常用口服藥種類及停藥或減量指征 （1）地高辛0.125 mg，每天1次，當心率小于60次/分時停藥，同時注意洋地黃類藥物的毒性反應(yīng)，如：胃腸道反應(yīng)、視覺障礙[5]（黃視、綠視）；（2）倍他樂克12.5～25.00 mg，每天1次或2次；當心率小于70次/分時停藥[6-7]；（3）華法林 0.625～5.000 mg，每晚1次，國際標準化比值（INR）復(fù)查結(jié)果保持在1.5～2.5之間[8]，根據(jù)INR結(jié)果調(diào)節(jié)，選擇加藥或減藥，每次可按0.625 mg的劑量微調(diào)，剛出院時3～7 d復(fù)查凝血象，再后1～2周，再1個月復(fù)查1次，穩(wěn)定后每3個月復(fù)查，當 INR＞3.0時停藥[9]；（4）速尿（呋塞米）20 mg，每天1次或2次，當小便每天大于4 000 mL時停藥，每月復(fù)查鉀離子濃度，當鉀離子濃度小于3.0 mmol/L時停藥[10]；（5）螺內(nèi)酯 25 mg，每天 1 次或 2 次，當小便每天大于4 000 mL時停藥，每月復(fù)查鉀離子濃度，當鉀離子濃度大于6.0 mmol/L時停藥[11]；（5）氯化鉀緩釋片0.5～2.0 g，每天2次，當血鉀濃度大于6.0 mmol/L或小便量小于300 mL時，每月復(fù)查鉀離子濃度，維持血鉀濃度在3.5～5.5 mmol/L之間。

1.2.3 電話隨訪時對口服藥知曉率評價指標 （1）對口服藥物種類、劑量、服藥頻率是否知曉；（2）對口服藥的相關(guān)不良反應(yīng)（如出血、栓塞、暈厥等）是否知曉；（3）是否定期復(fù)診，并知曉復(fù)診的時間、項目等，患者若不能完整回答視為不知曉。

1.2.4 電話宣教 （1）口服藥的種類、服藥的時間及次數(shù)，服藥前的觀察指標，聽心率的聽診器使用正確方式；（2）相關(guān)口服藥物的毒性反應(yīng)、不良反應(yīng)、過量或不足的相關(guān)指標（3）口服華法林服藥時需注意有無牙齦、鼻出血，出現(xiàn)出血時是否及時到醫(yī)院急查凝血常規(guī)，并告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑停用或減量，并注意觀察有無腦出血的癥狀；（4）若抗凝藥物改變劑量，3 d后需復(fù)查凝血酶原時間（PT）及活動度，直到接近所需指標；（5）術(shù)后的前6個月應(yīng)每1～2周復(fù)查1次，6個月后為每2～3個月1次，1年后可每3個月復(fù)查1次，每次檢驗必須有正常標本作為對照。如凝血酶原檢驗值高于正常值需調(diào)整藥物，以及如何減少或避免干擾抗凝作用應(yīng)傾聽醫(yī)生意見行事；（6）服排鉀利尿藥者，應(yīng)多食含鉀的食物，如海產(chǎn)類、豆類、菌菇類和水果類，不要吃太咸的食物。（6）術(shù)后3～6個月易發(fā)生栓塞，故應(yīng)以休養(yǎng)為主，不要參加體力勞動。6個月后視心功能情況，逐步恢復(fù)正常工作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后3、6、12個月口服藥物知曉情況比較 術(shù)后3個月兩組患者對口服藥物知曉率情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而術(shù)后 6、12個月兩組患者間口服藥物知曉率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。試驗組患者對宣教方式滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后3、6、12個月患者對口服藥物知曉情況比較[n（%）]

2.2 兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組患者出血率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組患者血栓、心動過緩、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。對照組患者中共有15例（15.0%）出現(xiàn)并發(fā)癥，試驗組中出現(xiàn)5例（5.0%），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.037，P=0.008）。對照組15例并發(fā)癥患者中，僅3例（20.0%）能及時就醫(yī)，12例未能及時就醫(yī)（80.0%）。試驗組4例并發(fā)癥患者中，及時就醫(yī)率為100%。兩組并發(fā)癥患者及時就醫(yī)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.009）。

表3 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

3 討 論

目前，針對心臟瓣膜性疾病，人工瓣膜置換術(shù)是重要的治療方式。長期瓣膜損害導(dǎo)致心功能下降，且手術(shù)導(dǎo)致的心肌損傷也需要較長時間的恢復(fù)。因此，術(shù)后減輕心臟負荷、改善心功能非常重要，很多患者需要較長時間內(nèi)口服地高辛、速尿、螺內(nèi)酯等藥物行強心利尿的治療。很多患者因較為年輕，為了避免二次手術(shù)，常常選擇人工機械瓣置換術(shù)，因此術(shù)后需長期口服抗凝藥物。而機械瓣置換術(shù)后可能存在瓣葉血栓形成的可能性，因此，患者必須長期口服華法林以抗凝治療，減少血栓發(fā)生率，減少血管栓塞并發(fā)癥。而這類口服藥物的服用需要長期監(jiān)測凝血常規(guī)、電解質(zhì)水平等相關(guān)指標，部分患者對藥物應(yīng)用指征不甚了解，或食物、藥物間相互作用不了解[12]，導(dǎo)致藥物過量或藥物不足，均有可能引起嚴重后果。因此，如何正確地指導(dǎo)患者院外應(yīng)用口服藥物是護理工作的重要一步。

心臟瓣膜置換術(shù)后常用的口服藥物包括以下幾種：（1）華法林。機械瓣置換術(shù)后需終生抗凝，華法林屬于香豆素類抗凝藥物，通過競爭性抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，阻斷體內(nèi)維生素K循環(huán)利用過程，使體內(nèi)還原型維生素K缺乏，進而導(dǎo)致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前體不能正常羧化成為具有凝血活性的因子，從而發(fā)揮其抗凝作用[13]。而個體對華法林的敏感程度又存在較大差異，若口服華法林后INR較高，可能出現(xiàn)出血風險，常見的風險包括：皮膚、口腔、牙齦、鼻腔或消化道黏膜出血，其次包括顱腦、腹腔臟器的大出血[14]。因此，及時復(fù)查及監(jiān)測INR水平，并根據(jù)INR水平及時做出相應(yīng)的用藥調(diào)整，是預(yù)防患者院外出現(xiàn)并發(fā)癥的重要條件[15]。（2）地高辛。地高辛是洋地黃類藥物，是增強心肌收縮的重要藥物[16]，但洋地黃藥物用藥過量可能引起洋地黃中毒[17-18]，減弱心肌收縮力，引起心力衰竭甚至嚴重的心律失常，從而危及患者的生命。（3）其他。速尿、螺內(nèi)酯、氯化鉀緩釋片配合強心藥物可以減輕心臟負荷，降低血壓，但是長期服用易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。

患者對這些藥物用藥的相關(guān)停藥及減藥指征的了解程度與并發(fā)癥的發(fā)生率息息相關(guān)，因此，如何提高患者院外對口服藥物的停藥及減藥指征、相關(guān)并發(fā)癥的癥狀的知曉率，是護理人員的重要工作。本院通過臨床工作比較，隨著出院時間的延長，采用定期電話隨訪的宣教方式與傳統(tǒng)的出院醫(yī)囑宣教的方式比較，試驗組患者對口服藥物的知曉率更高（P＜0.05）；試驗組采用出院后定期電話隨訪，了解患者最新的用藥劑量及對相關(guān)并發(fā)癥的了解程度至關(guān)重要，電話隨訪時會再次告知相關(guān)藥物的用藥指征及用量，督促患者定期檢查及復(fù)查，詳細再次告知相關(guān)并發(fā)癥的癥狀，并囑患者在并發(fā)癥出現(xiàn)時及時更改藥物用量及時就醫(yī)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，試驗組的患者在出血、洋地黃中毒、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。而一旦出現(xiàn)并發(fā)癥以后，在試驗組患者中，所有患者均可以及時就醫(yī)，且就醫(yī)率明顯高于對照組（P＜0.05），這也減小了口服藥的相關(guān)風險。

通過定期電話隨訪的宣教方式有以下幾種優(yōu)勢：（1）隨著出院時間的延長，部分患者對藥物不良反應(yīng)的警惕性降低，通過再次電話宣教及告知，患者對自己口服藥物的劑量、時間及檢查結(jié)果更加了解，減少因口服藥物過量或者不足導(dǎo)致不良后果；（2）患者可以自己對于一些不良反應(yīng)的早期癥狀有一個判斷，及時糾正或預(yù)防不良反應(yīng)的進展，提高口服藥物的有效率[19]；（3）部分患者有心理優(yōu)勢，定期與醫(yī)護溝通，能夠更好地對自己的身體情況進行了解[20]；

總之，通過定期電話隨訪的宣教方式，對于心臟外科患者來說，較單純出院時宣教更能提高患者的口服藥物有效率，減少和預(yù)防相應(yīng)不良反應(yīng)的發(fā)生，及時糾正不良反應(yīng)。