， ，，

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或隊(duì)列研究。

1.1.2 研究對(duì)象

年齡≥18歲的ICU機(jī)械通氣病人。

1.1.3 干預(yù)措施

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，包括了解病史、改善治療環(huán)境、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人、控制感染、預(yù)防并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)支持等；試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用不少于4項(xiàng)的ABCDE集束化干預(yù)措施。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總體住院時(shí)間、28 d死亡率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象不明確，無法判斷是否是機(jī)械通氣病人；②不包含所研究的結(jié)局指標(biāo)；③無法提取數(shù)據(jù)或未找到全文；④重復(fù)發(fā)表。

1.2 檢索策略

以機(jī)械通氣、譫妄、ABCDE集束化干預(yù)為主題詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)，以MV、mechanical ventilation、delirium、ABCDE bundle、bundle of ABCDE為檢索詞，檢索PubMed、ELSEVIER、Spring Link、EMBASE外文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2017年5月，同時(shí)根據(jù)參考文獻(xiàn)進(jìn)一步補(bǔ)充，不包括未公開發(fā)表的灰色文獻(xiàn)。以PubMed為例，具體檢索策略如下：

#1 ABCDE bundle OR bundle of ABCDE

#2 mechanical ventilation OR MV

依據(jù)《江蘇省耕地質(zhì)量監(jiān)測(cè)管理辦法》，按照“統(tǒng)一性、均勻性、連續(xù)性”的原則，根據(jù)不同生態(tài)環(huán)境、作物布局、耕作制度、土壤類型，組織專家反復(fù)論證，最終確定24個(gè)耕地質(zhì)量監(jiān)測(cè)點(diǎn)具體位置，并由區(qū)耕地質(zhì)量保護(hù)站落實(shí)到具體田塊，進(jìn)行GPS定位。

#3 delirium

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者首先根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩選，并根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，然后交叉核對(duì)，對(duì)有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)由第3方評(píng)價(jià)后通過討論求得統(tǒng)一；2名研究者分別提取納入文獻(xiàn)的相關(guān)信息：作者地區(qū)、研究設(shè)計(jì)、研究對(duì)象例數(shù)、護(hù)理干預(yù)、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由于所納入研究均為隊(duì)列研究，因此使用NOS進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[8]，該量表是專門針對(duì)病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括選擇(4個(gè)條目)、可比性(1個(gè)條目)、結(jié)局(3個(gè)條目)3方面，其中選擇和結(jié)局各條目評(píng)分最高為1分，可比性條目最高2分，量表評(píng)價(jià)結(jié)果總分9分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析。通過χ2檢驗(yàn)并結(jié)合I2定量分析確定研究間異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%認(rèn)為研究間異質(zhì)性可以接受，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，認(rèn)為研究間異質(zhì)性較大，臨床上判斷各研究間具有一致性需要進(jìn)行合并時(shí)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若P≤0.1且無法判斷異質(zhì)性來源，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)106篇，經(jīng)過逐層篩選最后納入合格文獻(xiàn)11篇[9-19]，共1 409例病人，其中試驗(yàn)組712例，對(duì)照組697例，具體文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)(見表2)

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 分

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 譫妄發(fā)生率

10項(xiàng)研究[9-10,12-19]報(bào)道了ABCDE集束化干預(yù)對(duì)ICU機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)生率的影響，試驗(yàn)組676例，對(duì)照組650例。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.59，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.42，95%CI(0.33，0.53)，P<0.000 01],見圖2。

圖2 兩組病人譫妄發(fā)生率的Meta分析

2.3.2 譫妄持續(xù)時(shí)間

3項(xiàng)研究[10,15,19]報(bào)道了ABCDE集束化干預(yù)對(duì)ICU機(jī)械通氣病人譫妄持續(xù)時(shí)間的影響，試驗(yàn)組231例，對(duì)照組230例。各研究間異質(zhì)性(P=0.57，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.78，95%CI(-2.02，-1.54)，P<0.000 01],見圖3。

圖3 兩組病人譫妄持續(xù)時(shí)間的Meta分析

2.3.3 機(jī)械通氣時(shí)間

9項(xiàng)研究[11-19]報(bào)道了ABCDE集束化干預(yù)對(duì)ICU機(jī)械通氣病人機(jī)械通氣時(shí)間的影響，試驗(yàn)組586例，對(duì)照組572例。依據(jù)不同的機(jī)械通氣時(shí)間計(jì)量單位將研究分為兩組，以“天”為時(shí)間計(jì)量單位的研究有7項(xiàng)[11-13,15,17-19]，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 1，I2=79%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.90，95%CI(-2.50，-1.31)，P<0.000 01],見圖4。以“小時(shí)”為時(shí)間單位的研究有2項(xiàng)[14,16]，各研究間異質(zhì)性(P=0.40，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-30.71，95%CI(-33.20,-28.22)，P<0.000 01],見圖5。

圖4 兩組病人機(jī)械通氣天數(shù)的Meta分析

圖5兩組病人機(jī)械通氣小時(shí)數(shù)的Meta分析

2.3.4 ICU住院時(shí)間

7項(xiàng)研究[11-14,16-18]報(bào)道了ABCDE集束化干預(yù)對(duì)ICU機(jī)械通氣病人ICU住院時(shí)間的影響，試驗(yàn)組387例，對(duì)照組374例。各研究間異質(zhì)性(P=0.79，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.98，95%CI(-3.48,-2.47)，P<0.000 01],見圖6。

圖6 兩組病人ICU住院時(shí)間的Meta分析

2.3.5 總體住院時(shí)間

5項(xiàng)研究[11-13,17-18]報(bào)道了ABCDE集束化干預(yù)對(duì)ICU機(jī)械通氣病人總體住院時(shí)間的影響，試驗(yàn)組224例，對(duì)照組229例。各研究間異質(zhì)性(P=0.72，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人總體住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.97，95%CI(-3.86,-2.09)，P<0.000 01],見圖7。

圖7兩組病人總體住院時(shí)間的Meta分析

2.3.6 28 d死亡率

5項(xiàng)研究[9,12-13,17-18]報(bào)道了ABCDE集束化干預(yù)對(duì)ICU機(jī)械通氣病人28 d死亡率的影響，試驗(yàn)組282例，對(duì)照組275例。各研究間異質(zhì)性(P=0.86，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人28 d死亡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.50，95%CI(0.33，0.77)，P=0.001],見圖8。

圖8 兩組病人28 d死亡率的Meta分析

2.3.7 發(fā)表偏倚

2.3.7.1 病人譫妄發(fā)生率發(fā)表偏倚

以O(shè)R值為橫坐標(biāo)，以SE(logOR)為縱坐標(biāo)，繪制ICU機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)生率漏斗圖，漏斗圖對(duì)稱性較差，提示該指標(biāo)存在一定發(fā)表偏倚，結(jié)果有待于進(jìn)一步考查，見圖 9。

圖9 ICU機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)生率的漏斗圖

2.3.7.2 病人機(jī)械通氣時(shí)間(天)發(fā)表偏倚

以MD值為橫坐標(biāo)，以SE(MD)為縱坐標(biāo)，繪制ICU機(jī)械通氣病人機(jī)械通氣時(shí)間(天)漏斗圖，漏斗圖對(duì)稱性差，提示該指標(biāo)存在一定發(fā)表偏倚，結(jié)果需進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行擴(kuò)展性研究，見圖10。

圖10 ICU機(jī)械通氣病人機(jī)械通氣時(shí)間(天)漏斗圖

2.3.7.3 病人ICU住院時(shí)間發(fā)表偏倚

以MD值為橫坐標(biāo)，以SE(MD)為縱坐標(biāo)，繪制機(jī)械通氣病人ICU住院時(shí)間漏斗圖，漏斗圖對(duì)稱性較好，提示該指標(biāo)存在發(fā)表偏倚小，結(jié)果可信度較高，見圖11。

圖11機(jī)械通氣病人ICU住院時(shí)間漏斗圖

2.3.7.4 病人總體住院時(shí)間發(fā)表偏倚

以MD值為橫坐標(biāo)，以SE(MD)為縱坐標(biāo)，繪制ICU機(jī)械通氣病人總體住院時(shí)間漏斗圖，漏斗圖對(duì)稱性較好，但由于樣本量較少，結(jié)果需進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行擴(kuò)展性研究。

2.3.7.5 病人28 d死亡率發(fā)表偏倚

以O(shè)R值為橫坐標(biāo)，以SE(logOR)為縱坐標(biāo)，繪制ICU機(jī)械通氣病人28 d死亡率漏斗圖，漏斗圖對(duì)稱性差，提示該指標(biāo)存在一定發(fā)表偏倚，且由于樣本量較少，結(jié)果需進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行擴(kuò)展性研究。

2.3.7.6 譫妄持續(xù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間(小時(shí))

譫妄持續(xù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間(小時(shí))納入文獻(xiàn)低于3篇，漏斗圖分析意義不大，因此未繪制。

3 討論

3.1 ABCDE集束化干預(yù)對(duì)ICU機(jī)械通氣病人譫妄的意義

譫妄是一種急性腦功能障礙綜合征，目前有應(yīng)急假說和神經(jīng)遞質(zhì)假說兩種機(jī)制，這兩種機(jī)制均認(rèn)為譫妄是由于各種途徑導(dǎo)致的大腦供氧不足所致，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的使用和長(zhǎng)期處于靜止?fàn)顟B(tài)是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。臨床上機(jī)械通氣病人由于插管等不適，會(huì)常規(guī)使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，而ABCDE集束化干預(yù)中鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的選擇或應(yīng)用(C)、每日鎮(zhèn)靜中的喚醒(A)可減少藥物使用不當(dāng)或錯(cuò)誤造成的譫妄；譫妄的監(jiān)測(cè)和處理(D)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人譫妄狀態(tài)并進(jìn)行處理，從而有效減少ICU機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)生率。圖3～圖8結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總體住院時(shí)間均短于對(duì)照組，28 d死亡率小于對(duì)照組。一般而言，機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)生率高于非機(jī)械通氣病人[20]，ABCDE集束化干預(yù)中的呼吸同步訓(xùn)練(B)是對(duì)病人呼吸功能的訓(xùn)練與檢測(cè)，有利于促進(jìn)病人早日脫機(jī)拔管，縮短病人機(jī)械通氣時(shí)間，而早期運(yùn)動(dòng)和鍛煉(E)則可減少病人譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，促進(jìn)病人機(jī)體功能恢復(fù)，從而在一定程度上降低病人譫妄發(fā)生率及死亡率。

3.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究共納入11項(xiàng)研究，1 409例病人，除王昕[16]未描述2組病人基線資料的可比性外，其余9項(xiàng)研究均對(duì)病人的年齡和性別相關(guān)性進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究所納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)均在7分及以上，表明研究質(zhì)量較高。

3.3 優(yōu)點(diǎn)與局限性

3.3.1 優(yōu)點(diǎn)

此前姜文靜等[21]對(duì)ABCDE集束化策略在ICU機(jī)械通氣病人中的應(yīng)用效果進(jìn)行Meta分析，共納入3項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究，分析結(jié)果與本文一致。本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步檢索其他相關(guān)文獻(xiàn)，使研究結(jié)果得以擴(kuò)展，結(jié)論可信度增加。

3.3.2 局限性

譫妄持續(xù)時(shí)間及以“小時(shí)”為時(shí)間計(jì)量單位的機(jī)械通氣時(shí)間研究數(shù)量較少(3項(xiàng))，以“天”為時(shí)間計(jì)量單位的機(jī)械通氣時(shí)間各研究間存在異質(zhì)性，研究結(jié)果可信度和說服力有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。以天為單位的機(jī)械通氣時(shí)間各研究間存在異質(zhì)性，原因可能是：①地區(qū)、醫(yī)療水平、人種差異造成一定的異質(zhì)性。②研究設(shè)計(jì)不同造成一定的異質(zhì)性，包括病人納入標(biāo)準(zhǔn)不同，尤其在最短機(jī)械通氣時(shí)間上存在無要求、12 h、24 h、48 h等多種標(biāo)準(zhǔn)；應(yīng)用的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物及方式不同，如嗎啡、咪達(dá)唑侖、芬太尼等藥物單獨(dú)使用或聯(lián)合使用；采用的譫妄評(píng)估量表不同，存在重癥監(jiān)護(hù)意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)和重癥譫妄篩查量表(ICDSC)等評(píng)估方法；集束化干預(yù)過程中涉及的措施存在差異，部分研究?jī)H涉及4項(xiàng)措施。③國(guó)外側(cè)重于對(duì)ICU病人的整體研究，關(guān)于ABCDE集束化干預(yù)對(duì)ICU機(jī)械通氣病人護(hù)理效果的針對(duì)性研究較少，可能造成一定的結(jié)果偏倚。④研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量和總病例數(shù)相對(duì)較少，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。