李芷茹，曾守群，李 超，羅 莉，黃葉才

(1.成都市第五人民醫(yī)院腫瘤科；2.婦產(chǎn)科，四川 成都 610030；3.四川省腫瘤醫(yī)院放療科，四川 成都 610041)

局部晚期宮頸癌(locally advanced cervical carcinoma)廣義包括ⅠB2～ⅣA期宮頸癌，狹義指局部腫瘤直徑≥4cm的早期巨塊型宮頸癌，是一組具有不良預后因素的高危宮頸癌。其具有高復發(fā)率及預后差的特點，主張綜合治療，盡管近年放療技術不斷改進，但其患者生存率并無明顯提高[1-2]。如何提高局部晚期宮頸癌患者生存率仍是目前治療的難點。本研究對紫杉醇、順鉑聯(lián)合調(diào)強放療治療年輕的局部晚期宮頸癌臨床療效進行研究，旨在評價其近期療效及副反應。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧成都市第五人民醫(yī)院、四川省腫瘤醫(yī)院2010至2015年收治的局部晚期初治的宮頸癌患者121例為研究對象，年齡為29～66歲。所以患者隨訪至2015年3月1日，平均隨訪時間24.9個月(12～48個月)，失訪0人，隨訪率100%。納入標準：①宮頸癌國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期(International Federation of Gynecology and Obstetrics stage；FIGO)為ⅠB2～ⅢB期；②年齡<66歲；③治療前病檢確診宮頸癌；④無其他腫瘤合并；⑤無放化療禁忌癥。將納入研究的例病隨機分為觀察組和對照組，兩組患者的年齡、隨訪時間、腫瘤分期和病理類型分布比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2治療方法

1.2.1放療情況

調(diào)強放療(intensity modulated radiotherapy；IMRT)外照射：參照2011年美國腫瘤放射治療協(xié)作組織(the Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)對根治性宮頸癌靶區(qū)共識勾畫。應用瓦里安Eclipse計劃系統(tǒng)進行計劃設計及優(yōu)化。盆腔外照射45Gy/25f(1.8Gy/f)，盆腔和(或)腹主動脈旁陽性淋巴結同步補量至55Gy；采用6MV-X射線，7野等中心共面射野，計劃靶區(qū)(planned target volume；PTV)內(nèi)無劑量冷點，直腸、膀胱內(nèi)無劑量熱點，使95%等劑量曲線覆蓋靶區(qū)，95%～98%PTV接受處方劑量。關鍵危及器官受照劑量：直腸V40<40%(即接受大于40Gy的受照體積小于40%)，膀胱V40<50%，小腸V30<40%，股骨頭V40<10%，脊髓Dmax(最大點劑量)<45Gy。

近距離治療：外照射結束后完成磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)圖像引導的三維近距離治療，按照GYN GEC-ESTRO推薦標準[3]進行腫瘤靶區(qū)及危及器官勾畫。給予HR-CTV 6～6.5Gy的單次處方劑量，共4～5次，每周2次，使得外照射及近距離治療HR-CTV D 90>80Gy，IR-CTV D 90>75Gy(equivalent dose in 2 Gy，EQD2)，危及器官的體積劑量限制采用2cm3體積受到的最小照射劑量(D2cc)，分別為直腸、乙狀結腸、小腸D2ccEQD2≤75Gy，膀胱D2ccEQD2≤80Gy。

1.2.2同步化療

兩組均采用順鉑周化療方案。40mg/m2順鉑靜脈滴注，每周1次，共5～6次。觀察組于同步放化療(concurrent chemoradiation，CCRT)結束后2周給予紫杉醇135mg/m2靜脈滴注，第1天使用；順鉑75mg/m2靜脈滴注，分為第1～3天使用；化療期間行水化利尿，每3周1次，連續(xù)2個周期。對照組僅給予順鉑同步放化療。

1.3觀察指標

1.3.1近期療效評價

觀察組在化療結束后4周，對照組在CCRT結束后12周，通過婦科檢查、盆腔MRI，采用世界衛(wèi)生組織(WHO)實體腫瘤評價的標準(RECIST)1.1進行評估。完全緩解(complete response，CR)：腫瘤完全消退，維持至少4周；部分緩解(partial response，PR)：腫瘤體積縮小50%以上，維持至少4周；穩(wěn)定(stable disease，SD)：非PR/PD；進展(progressive disease，PD)：腫瘤增大或出現(xiàn)新的病灶。有效為(CR+PR)。

1.3.2遠期療效評價

以患者放療時間開始為隨訪起點，以最近一次隨訪為時間終點，計算并比較兩組的1年及2年生存率。

1.3.3毒副反應評價

參照放射治療腫瘤學組(Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)及WHO不良反應分級標準進行分級。觀察兩組患者胃腸道反應和骨髓抑制情況。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組近期療效比較

觀察組中CR、PR、PD病例數(shù)分別為38例(63.33%)、21例(35.00%)和1例(1.67)；對照組中CR、PR、SD、PD病例數(shù)分別為35例(57.38%)、22例(36.06%)、3例(4.92%)和1例(1.64%)，觀察組的總有效率為98.33%，高于對照組的93.44%，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.48，P=0.37>0.05)。

2.2兩組遠期療效比較

觀察組1年生存率高于對照組(96.67% vs. 91.80%)，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.31，P=0.44>0.05)；觀察組2年生存率高于對照組(86.7% vs. 67.9%)，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.97，P=0.04<0.05)，見圖1。

圖1 121例局部晚期宮頸癌患者生存曲線

2.3兩組毒副反應比較

兩組毒副反應比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，觀察組胃腸道反應總發(fā)生率為48.33%(29/60)，Ⅲ度以上骨髓抑制總發(fā)生率為30.00%(18/60)；對照組胃腸道反應總發(fā)生率為40.98%(25/61)，Ⅲ度以上骨髓抑制總發(fā)生率為24.59%(15/61)，見表2。

表2 兩組毒副反應比較結果[n(%)]

(續(xù)上表)

3討論

3.1局部晚期宮頸癌治療現(xiàn)狀

目前，局部晚期宮頸癌在我國西部經(jīng)濟、文化、衛(wèi)生相對不發(fā)達地區(qū)發(fā)病率仍占有較大的比例。局部晚期宮頸癌患者的預后通常較差。單一放療并不能阻斷腫瘤擴散、轉移[4]。CCRT已經(jīng)證明使其死亡風險降低了30%～50%，目前被認為是標準的治療方式。依據(jù)婦科腫瘤組(Gynecologic Oncology Group，GOG)報告結果顯示，每周順鉑同步放療已成為局部晚期宮頸癌新的標準[5]。盡管存活率有所提高，但CCRT仍有些問題需要解決，例如化療方案、劑量和周期數(shù)等，CCRT后的鞏固化療，旨在消除潛在的未發(fā)現(xiàn)微轉移。CCRT后的鞏固化療耐受性及有效性均較好，通過鞏固化療增強局部控制和根除遠處微轉移，從而提高患者的生存。有研究提到CCRT未減少主動脈旁淋巴結的復發(fā)，超過50%的腹主動脈旁淋巴結復發(fā)的患者在CCRT后出現(xiàn)轉移，腹主動脈旁淋巴結轉移的宮頸癌患者CCRT后接受輔助化療比單純CCRT的總生存及無病生存均有所提高；該研究還顯示，在ⅠB和ⅡB期大體積宮頸癌患者CCRT后，使用氟尿嘧啶和鉑類的輔助化療未顯示療效優(yōu)勢[5]。然而另一項Ⅲ期隨機研究顯示高危早期宮頸癌行根治性子宮切除術及同步放化療后，給予紫杉醇聯(lián)合順鉑的輔助化療較同步放化療顯示更好地生存結果[6]。

3.2同步放化療后鞏固化療的優(yōu)勢

對于局部晚期宮頸癌CCRT后進行鞏固性化療，可改善患者預后，延長患者生存時間[7]。CCRT可在放療的同時，抑制放射損傷腫瘤細胞的修復，從而降低腫瘤細胞的再增生能力，改善乏氧細胞對放療的低敏感性，增加放療療效。在各類化療藥物中，順鉑等鉑類藥物可抑制DNA修復酶，直接作用于增生細胞的DNA，從而使腫瘤細胞停止復制，抑制腫瘤細胞損傷后修復，而且有替代氧的作用，可誘導腫瘤組織乏氧細胞恢復有氧狀態(tài)，從而提高其放療敏感性[1]。紫杉醇是一種抗微管類藥物，屬細胞周期性特異性藥物，可阻礙腫瘤細胞分裂，抑制腫瘤細胞生長，誘導腫瘤細胞凋亡，同時也有放療增敏的作用。在局部晚期宮頸癌CCRT后進行紫杉醇聯(lián)合順鉑的鞏固性化療，可提高患者近期治療有效率及生存率，但該方案仍需進一步觀察，特別是鞏固性化療的周期等。本研究在CCRT后進行2個周期的紫杉醇聯(lián)合順鉑的鞏固性化療，結果表明可提高患者的2年生存率，其并不增加毒副反應的發(fā)生率。

綜上所述，對局部晚期宮頸癌患者CCRT后進行紫杉醇聯(lián)合順鉑的鞏固性化療是安全、有效的，其效果值得肯定，提高患者生存率的同時并不增加毒副反應。