祝雪英，郁 峰

(1.蘭溪市人民醫(yī)院兒科，浙江 蘭溪 321100；2.湖州市中心醫(yī)院小兒神經(jīng)科，浙江 湖州 313003)

化膿性腦膜炎是致殘率和死亡率均較高的疾病。新生兒由于免疫功能尚未發(fā)育完善，是發(fā)病的高危人群。有無(wú)嚴(yán)重合并癥、致病菌耐藥情況等是影響患兒預(yù)后的主要因素[1]。臨床研究顯示，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的化膿性腦膜炎新生兒的病情更為嚴(yán)重，預(yù)后不良[2]。早產(chǎn)兒由于宮內(nèi)發(fā)育時(shí)間短，機(jī)體各臟器組織的發(fā)育相對(duì)于足月兒更不完善，化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)和預(yù)后也和足月兒有所不同。本研究回顧性分析化膿性腦膜炎早產(chǎn)兒和足月患兒的臨床資料，對(duì)比其臨床表現(xiàn)的異同，為本病的臨床診療和預(yù)后評(píng)估提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取自2014年1月到2017年1月間蘭溪市人民醫(yī)院收治的化膿性腦膜炎新生兒66例為研究對(duì)象?；仡櫺苑治鏊{入患兒的各項(xiàng)臨床資料，其中男性41例，女性25例，出生體質(zhì)量2 250～3 850g，平均出生體質(zhì)量為(3 091±614)g，早產(chǎn)兒20例，足月兒46例，44例分娩方式為順產(chǎn)，22例為剖宮產(chǎn)，25例病程≤1周，41例病程>1周。本研究患兒家屬均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患兒的臨床癥狀(體溫異常、反應(yīng)差、拒乳、易激惹等)、體征(前囟隆起、腦膜刺激征陽(yáng)性等)，結(jié)合血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、腦脊液細(xì)菌涂片、血細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢查，明確化膿性腦膜炎的臨床診斷。同時(shí)排除合并白血病、自身免疫性疾病等其他嚴(yán)重疾病的患兒；排除合并其他感染性疾病等影響本研究病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果的患兒；排除臨床資料不完整，影響本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的患兒。

1.3研究方法

由專人負(fù)責(zé)收集所納入患兒的各項(xiàng)臨床資料，包括患兒的一般臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、反應(yīng)遲差、拒乳、發(fā)紺、腹脹)，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(易激惹、抽搐、肌張力增高、前囟隆起)，合并癥(休克、壞死性小腸炎、彌散性血管內(nèi)凝血)，新生兒死亡的情況，血病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平，腦脊液生化(有核細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白濃度、糖濃度)，顱腦MRI檢測(cè)結(jié)果。資料收集完畢后，由專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)錄入，建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4觀察指標(biāo)

對(duì)比早產(chǎn)患兒和足月患兒臨床表現(xiàn)的構(gòu)成情況、合并癥的發(fā)生率、死亡率、致病菌的構(gòu)成情況、血感染指標(biāo)、腦脊液檢測(cè)結(jié)果以及顱腦MRI的表現(xiàn)情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1早產(chǎn)患兒和足月患兒臨床表現(xiàn)的對(duì)比

早產(chǎn)患兒反應(yīng)差發(fā)生率為70.00%，拒乳發(fā)生率為60.00%，發(fā)紺發(fā)生率為35.00%，均顯著高于足月患兒，而發(fā)熱發(fā)生率為65.00%，低于足月患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.456、7.912、5.967、6.944，均P<0.05)；兩組患兒腹脹發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.897，P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 早產(chǎn)患兒和足月患兒一般臨床表現(xiàn)的對(duì)比[n(%)]

注：和早產(chǎn)患兒對(duì)比，aP<0.05。

早產(chǎn)患兒有1例出現(xiàn)易激惹，2例出現(xiàn)抽搐，2例出現(xiàn)肌張力增高，1例出現(xiàn)前囟隆起，神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)的發(fā)生率為25.00%，低于足月患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.336，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 早產(chǎn)患兒和足月患兒神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)的對(duì)比[n(%)]

早產(chǎn)患兒3例并發(fā)休克，2例并發(fā)壞死性小腸炎，2例并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，合并癥發(fā)生率為35.00%，高于足月患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.456，P<0.05)，見(jiàn)表3。足月患兒有1例死亡，死亡率為2.17%，早產(chǎn)患兒有4例死亡，死亡率為20.00%。早產(chǎn)患兒的死亡率高于足月患兒。

表3 早產(chǎn)患兒和足月患兒合并癥發(fā)生率的對(duì)比[n(%)]

2.2早產(chǎn)患兒和足月患兒血培養(yǎng)結(jié)果的對(duì)比

早產(chǎn)患兒大腸埃希菌的感染率為20.00%，顯著高于足月患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.326，P<0.05)；兩組患兒肺炎克雷伯桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、陰溝腸桿菌以及其他病原菌感染率的對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 早產(chǎn)患兒和足月患兒血培養(yǎng)結(jié)果的對(duì)比[n(%)]

注：和早產(chǎn)患兒對(duì)比，aP<0.05。

2.3早產(chǎn)患兒和足月患兒感染指標(biāo)的對(duì)比

早產(chǎn)患兒與足月患兒血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白以及腦脊液檢測(cè)結(jié)果的對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.226、0.634、1.029、2.443、0.471，均P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 早產(chǎn)患兒和足月患兒感染指標(biāo)的對(duì)比

2.4 早產(chǎn)和足月患兒顱腦MRI檢查結(jié)果的對(duì)比

早產(chǎn)患兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率為30.00%，腦室擴(kuò)張的發(fā)生率為15.00%，腦梗死的發(fā)生率為5.00%，腦室周圍白質(zhì)軟化的發(fā)生率為10.00%，顱腦MRI異常率為60.00%，高于足月患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.103，P<0.05)，見(jiàn)表6。

3討論

3.1新生兒化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)分析

新生兒由于臟器發(fā)育、免疫機(jī)能等發(fā)育不完善，發(fā)生化膿性腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)較高，且臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷的難度較大。多數(shù)化膿性腦膜炎患兒的首發(fā)癥狀為發(fā)熱，本研究所納入的患兒有54例(81.82%)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。報(bào)道顯示，90%的化膿性腦膜炎新生兒有發(fā)熱癥狀[3]。本研究中，早產(chǎn)患兒出現(xiàn)發(fā)熱的比例顯著低于足月患兒。相關(guān)研究表明，早產(chǎn)兒的免疫功能較弱，對(duì)細(xì)菌或者病毒的殺傷和清除能力不足，從母體獲得的免疫球蛋白較少，由于對(duì)感染的低抗力弱，不易出現(xiàn)發(fā)熱癥狀[4]。同時(shí)，也有報(bào)道顯示，這與早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善有關(guān)[5]。同時(shí)，早產(chǎn)兒反應(yīng)差、拒乳、發(fā)紺的比例更高，這說(shuō)明化膿性腦膜炎早產(chǎn)兒的臨床癥狀更為嚴(yán)重，這可能與早產(chǎn)患兒的病情進(jìn)展更為迅速有關(guān)。早產(chǎn)患兒的合并癥發(fā)生率以及死亡率也顯著高于足月患者，這提示早產(chǎn)患兒的預(yù)后更差。早產(chǎn)化膿性腦膜炎患兒的臨床表現(xiàn)更為隱匿，因而容易發(fā)生漏診、誤診，這可能是導(dǎo)致早產(chǎn)患兒的預(yù)后較差的原因之一。

3.2新生兒化膿性腦膜炎實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析

血細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果顯示，足月兒以肺炎克雷伯桿菌和葡萄球菌感染為主，而早產(chǎn)患兒大腸埃希菌的感染率顯著高于足月患兒。有病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果表明，葡萄球菌和大腸埃希菌是新生兒化膿性腦膜炎的主要致病菌[6]。這可為本病臨床經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療提供理論依據(jù)。

本研究的患兒感染指標(biāo)以及腦脊液生化檢查結(jié)果對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)均是診斷新生兒感染性疾病的重要指標(biāo)。相關(guān)研究表明，C反應(yīng)蛋白診斷新生兒敗血癥的靈敏度為72.4%，特異度為73.7%，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)的靈敏度為82.9%，特異度僅為26.3%[6]。同時(shí)，新生兒敗血癥并發(fā)化膿性腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)很高，有報(bào)道顯示，18.73%的新生兒敗血癥患兒并發(fā)化膿性腦膜炎[7]。因此，C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的檢測(cè)有助于新生兒敗血癥的診斷，而敗血癥患兒有必要行腰穿以明確有無(wú)合并化膿性腦膜炎，使患兒得到及時(shí)的診治。

3.3新生兒化膿性腦膜炎影像學(xué)表現(xiàn)分析

化膿性腦膜炎不僅可引起腦膜出現(xiàn)病理性改變，還可引起腦實(shí)質(zhì)、腦室系統(tǒng)發(fā)生病變，而腦實(shí)質(zhì)的病變正是導(dǎo)致患兒出現(xiàn)后遺癥的主要原因。顱腦MRI是評(píng)估顱腦病理性改變的重要依據(jù)[8]。在本研究中，28例(42.42%)患兒的顱腦MRI出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，具有較高的陽(yáng)性率，且早產(chǎn)患兒顱腦MRI的陽(yáng)性率顯著高于足月患兒。顱內(nèi)出血和腦室擴(kuò)張是本病患兒的最常見(jiàn)顱內(nèi)MRI表現(xiàn)。顱腦MRI對(duì)診斷新生兒化膿性腦膜炎顱內(nèi)病變有重要價(jià)值，主張對(duì)本病患兒應(yīng)常規(guī)行顱腦MRI平掃及擴(kuò)散加權(quán)成像。

3.4總結(jié)

綜上所述，與足月化膿性腦膜炎患兒相比，早產(chǎn)患兒的臨床表現(xiàn)較不典型，且大腸埃希菌的感染率以及顱腦MRI的陽(yáng)性率較高。臨床上可根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，結(jié)合腦脊液檢查結(jié)果，及早明確診斷，使患兒得到早期的治療。