丁榮晶

有心血管疾病的患者出現失眠癥狀，當達到失眠癥診斷標準或失眠問題嚴重時，常伴隨心理、社會功能受損，并導致心血管疾病加重，這種情況被稱為心血管疾病相關失眠。心血管疾病患者的失眠與原發(fā)性失眠比較，有其獨特的特點，它常與心血管疾病的癥狀、病情嚴重程度和治療相關，對其處理不同于原發(fā)性失眠，須積極治療心血管疾病和失眠癥狀。

心血管疾病患者為失眠高發(fā)人群

失眠的定義為在具備充分的睡眠機會和環(huán)境的前提下，發(fā)生睡眠持續(xù)時間、睡眠效率和質量不滿意狀況，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、醒后不易再睡、早醒，或自覺睡眠明顯不足等。有調查顯示，社區(qū)人群失眠發(fā)生率為12%，心肌梗死患者發(fā)病前自述失眠率為50%，而其他疾病自述失眠率為33%；另一項研究顯示，432例原發(fā)性高血壓患者中，失眠患病率女性為60.9%，男性為38.7%，遠遠高于普通人群。

心血管疾病與失眠的關系密切。研究發(fā)現，失眠是無心臟病史老年人發(fā)生首次心肌梗死的獨立預測因素，也是心肌梗死后抑郁的標志之一；在睡眠時間減少的失眠癥群體中患高血壓病的風險最大；改善失眠可降低未來12年腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率。

鑒于心血管病患者失眠發(fā)生率高，對心血管健康造成威脅，患者應對失眠問題給予足夠重視，早期進行有效的預防和控制。

治療從系統評估開始

心血管疾病患者發(fā)生失眠的原因包括：心血管疾病各種癥狀所致失眠、冠狀動脈缺血導致心腦綜合征、心血管藥物所致失眠、心血管手術后不適癥狀所致失眠、因疾病發(fā)生焦慮抑郁導致失眠、睡眠呼吸暫停以及原發(fā)性失眠。常見的失眠類型包括：難以入睡、睡眠不深、多夢、醒后不易再睡、早醒、周期性肢體運動、多動腿綜合征。因此，治療應該從對心血管病患者的系統評估開始。

與失眠相關的評估內容有——

1.病史：臨床癥狀、治療措施和效果、合并癥、個人史（酗酒、性格特征）、家族史（冠心病，高血壓，精神障礙、失眠等）；

2.體格檢查：心血管系統和神經系統的體征；

3.輔助檢查：血液檢查、心臟超聲，必要時行冠狀動脈CT、腦CT和多導睡眠記錄儀檢查；

4.精神狀態(tài)評估：焦慮、抑郁、緊張、擔心等；

5.使用癥狀量表評估患者的失眠和精神心理狀態(tài)：如匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS量表）、Zung氏焦慮抑郁量表（SDS、SAS量表）等；

6.完成1～2周的睡眠日記，包括上床睡覺的時間、早上起來的時間、夜間入睡潛伏期（指在燈熄滅后到睡著的時間）、夜間入睡后又醒來的次數和累計覺醒的總時間、最后醒來的時間、午睡或打盹累計時間、用藥情況及睡眠質量。

經過上述評估后，根據失眠原因（同一患者可能有多種原因）給予對癥治療。治療原則包括：積極治療原發(fā)病，糾正導致失眠的癥狀，緩解精神心理障礙，緩解失眠及其伴隨癥狀。

【病例】

老年女性，既往有高血壓病史20余年，因血壓控制差來診。詢問病史，患者堅持服用兩種降壓藥物，生活規(guī)律，無不良嗜好，堅持適量運動，飲食素淡搭配，無夜間睡眠呼吸暫停，但夜間睡眠質量差，入睡困難，易醒，每晚口服艾司唑侖2片和思諾思1片，一夜睡眠時間僅2～3小時，白天精神差，乏力，容易發(fā)脾氣，血壓波動大。給患者調整降壓藥物，同時處方鎮(zhèn)靜安眠藥物氯硝安定1片，睡眠好轉，出現腿軟乏力癥狀，減半片后好轉。但2個月后藥效減退，又改為咪噠唑侖1片/日，睡眠略有好轉1個月，但又出現急躁、坐立不安、緊張等癥狀，開始整晚不睡覺，加用賽樂特半片聯合咪噠唑侖1片/日后睡眠逐漸好轉，血壓得到平穩(wěn)控制。

從這個病例可以看出，患者的高血壓控制差與失眠密切相關，而失眠又與患者的焦慮情緒密切相關，所以控制血壓平穩(wěn)，需從緩解焦慮情緒開始治療，通過治療焦慮，改善了睡眠，最終改善患者的血壓水平。

安眠藥注意事項多

患者在發(fā)生失眠的急性期要盡早使用鎮(zhèn)靜安眠藥物，要短程、足量、足療程，常用藥物有苯二氮卓類（安定、佳靜）、非苯二氮卓類（NBZ）或5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）。

在使用鎮(zhèn)靜安眠藥物的過程中有以下幾點注意事項——

1.注意藥物相互作用：抗焦慮/抑郁藥物對肝臟細胞色素P3A4、P2D6酶有抑制作用，可能升高硝苯地平、維拉帕米、普奈洛爾、倍他樂克、華法林、氨茶堿等藥物濃度。應盡量選擇藥物相互作用少的藥物，如黛力新、舍曲林及西酞普蘭。

2.應注意藥物對QT間期（心電圖中從QRS波群的起點至T波的終點，代表心室除極和復極的全過程所需的時間。它的長短與心率的快慢密切相關，心率越快，QT間期越短，反之則越長）的影響：三環(huán)類抗抑郁藥物可延長QT間期，導致惡性心律失常風險，冠心病患者應避免應用。

3.注意藥物導致體位性低血壓：作用于去甲腎上腺素受體的藥物可導致體位性低血壓，如曲唑酮、米氮平和文拉法新，應用時要慎重。

4.注意利尿劑的應用時間：注意不要在夜間應用，以免因夜尿過多影響睡眠。

5.長期頻繁使用苯二氮卓類藥物可能干擾降壓藥物的療效，故建議低劑量使用。

6.丙米嗪、阿米替林等三環(huán)類抗抑郁藥物可引起血壓升高，不建議應用。

7.利尿劑、ACEI、ARB、β阻滯劑、鈣離子拮抗劑均可導致失眠，失眠嚴重時適當調整降壓藥物種類。

8.苯二氮卓類藥物連續(xù)使用不超過4周。應注意非苯二氮卓類半衰期較短者比半衰期較長者撤藥反應更快更重，故停服半衰期短的藥物，需逐步減藥直至停藥，如勞拉西泮。

9.用藥的同時不可飲酒、喝茶、飲用咖啡等，否則會增加藥物成癮的危險性。

10.一種抗催眠鎮(zhèn)靜藥療效不佳時可并用另兩種鎮(zhèn)靜安眠藥物。每種藥物都盡量用最低有效劑量。鼓勵采用新型抗抑郁藥如5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、黛力新，因其副作用較小且成癮性很低。

總之，心血管疾病患者應用鎮(zhèn)靜安眠藥物時有極強的個性化要求，需根據年齡、過去療效、藥物治療意愿和對治療藥物的選擇、耐受性及治療費用等因素，由專業(yè)醫(yī)生選擇合適的藥物。所以，患者一定要遵醫(yī)囑用藥。