潘柳萍，陳 恒，黃芳泳，郭 欣，陳超英，孔 霞

（廣西梧州市紅十字會醫(yī)院產(chǎn)科，廣西梧州 543002）

近年來，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率的不斷攀升，二孩政策的實施,人們對自然分娩的認識又逐漸回歸理性，如何降低剖宮產(chǎn)率，促進自然分娩已成為產(chǎn)科的熱點話題。國內(nèi)外學者對于產(chǎn)程中實施自由體位有了深入的研究并應(yīng)用于臨床[1]。本研究為探討產(chǎn)程中實施自由體位對母兒結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象：

所選對象均為初產(chǎn)婦，年齡19～34歲，身高≥146cm，孕周37～41周；單胎頭位；無妊娠并發(fā)癥及合并癥；骨盆內(nèi)外測量無異常，簽署陰道分娩知情同意書。

2.2 分組方法：

選取2017年3月～2017年12月在我院產(chǎn)科自然臨產(chǎn)的300例初產(chǎn)婦，根據(jù)產(chǎn)婦的意愿進行分組，按其進入產(chǎn)房時間的先后順序編號，每組各150例，奇數(shù)組為觀察組，偶數(shù)組為對照組。觀察組產(chǎn)婦年齡21～34歲，平均年齡（24.33±3.71）歲；孕周在37～41周之間，平均孕周（39.11±0.81）周；身高151～169cm,平均身高（159.14±5.23）cm；體重49～76kg,平均體重（63.83±7.23）kg。對照組產(chǎn)婦年齡19～34歲，平均年齡（24.50±3.82）歲；孕周在37～41周之間，平均孕周（39.24±0.86）周；身高152～168cm,平均身高（158.53±5.43）cm；體重51～77kg,平均體重（64.25±7.44）kg。比較兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周等均無顯著性差異 (P＞0.05) ，具有可比性。

1.3 研究方法

1.3.1 觀察組：產(chǎn)婦在產(chǎn)程中采用自由體位。助產(chǎn)士介紹自由體位方法，讓其了解通過此方法帶來的好處。產(chǎn)婦選擇的體位有臥、坐、站、走、蹲、跪、趴等，并可利用分娩球、坐椅、扶行車、軟枕等輔助工具，可根據(jù)個人感覺及適宜情況予以轉(zhuǎn)換。胎膜已破者，經(jīng)醫(yī)生評估，胎頭已銜接、無明顯陰道流液、胎心無特別可采取自由體位。第一產(chǎn)程：臥：可左右側(cè)臥位、側(cè)俯臥位、半臥位等。走：在家屬攙扶或使用扶行車，在待產(chǎn)室內(nèi)走動。站：站在床尾，以床尾欄為支撐扶手，身體前傾，做左右、前后、旋轉(zhuǎn)運動等。坐：坐在椅子上或坐在分娩球上。跪：跪在枕頭上，雙膝蓋與肩同寬，抱著或趴在分娩球上，做前后、左右、旋轉(zhuǎn)運動、搖擺骨盆動作。第二產(chǎn)程：蹲：兩腿分開，兩腳平放，蹲在地上或產(chǎn)床上，雙手扶床欄或助產(chǎn)士，確保安全，配合宮縮用力。坐：坐在分娩凳上，配合宮縮用力。臥：取半臥位，床頭抬高約30°～45°，雙足蹬在產(chǎn)床上、雙手握產(chǎn)床把手，或雙腿屈曲、雙手抱膝，配合宮縮用力。當胎頭拔露后回到產(chǎn)床取半臥位分娩。

1.3.2 對照組：產(chǎn)婦產(chǎn)程中采取傳統(tǒng)的以臥位為主（不限定臥姿）體位或隨意走動，陰道檢查宮口開全后，在產(chǎn)床取半臥位分娩。

1.4 觀察指標

觀察兩組產(chǎn)婦分娩方式，包括自然分娩、剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)；第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2小時出血量、新生兒窒息情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，并采用u檢驗；計數(shù)資料采用（n，%）表示，采用卡方檢驗或校正卡方（最小頻數(shù)小于5），以 P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式、新生兒窒息情況比較

觀察組、對照組兩組產(chǎn)婦分娩方式比較有顯著性差異（x2=7.75,P＜0.05）；觀察組自然分娩130例，對照組自然分娩率111例，觀察組自然分娩率顯著高于對照組（x2=7.62,P＜0.05）；觀察組剖宮產(chǎn)19例，對照組剖宮產(chǎn)36例，觀察組剖宮產(chǎn)率低于對照組（x2=6.43,P＜0.05）；觀察組陰道助產(chǎn)1例，對照組陰道助產(chǎn)3例，觀察組陰道助產(chǎn)率低于對照組（x2=0.25,P＞0.05）。觀察組新生兒輕度窒息1例，對照組新生兒輕度窒息8例，觀察組新生兒輕度窒息率低于對照組（x2=4.12,P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式、新生兒窒息情況比較［n（%）］

2.2 兩組陰道分娩產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2小時出血量比較

觀察組陰道分娩產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間及產(chǎn)后2小時出血量均顯著少于對照組（P＜0.01），詳見表2。

表2 兩組陰道分娩產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間比較（min，±s）及產(chǎn)后2小時出血量（ml，±s）

表2 兩組陰道分娩產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間比較（min，±s）及產(chǎn)后2小時出血量（ml，±s）

組別 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 產(chǎn)后2小時出血量觀察組（n=130） 436.72±106.63 49.32±13.56 126.31±32.49對照組（n=111） 612.56±131.55 65.63±15.85 155.68±38.14 u值 11.27 8.50 6.37 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

影響分娩的因素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素，當這些因素均正常且能相互適應(yīng)時，分娩則順利進行，反之，將發(fā)生分娩困難。近年來，精神心理因素在分娩中的作用越來越受到人們的重視[2]。

在傳統(tǒng)自然分娩中仰臥位是最常采用的體位，便于助產(chǎn)士觀察產(chǎn)程、胎心監(jiān)測以及接產(chǎn)。大量相關(guān)醫(yī)學研究表明，產(chǎn)婦處于平臥位時，骨盆的可塑性受到限制，骨盆較狹窄，胎兒下降阻力增大，使胎兒下降變得困難，產(chǎn)婦的不適和疼痛隨之增加，導(dǎo)致產(chǎn)程延長[3]。自由體位分娩，即產(chǎn)婦在分娩過程中身體所采取的各種不同姿勢，不再是傳統(tǒng)床上臥位，而是以產(chǎn)婦感覺舒適、緩解疼痛（不適），分娩時能夠更好的用力為依據(jù)來調(diào)整體位。有資料顯示，改變產(chǎn)婦體位，能增加其骨盆的空間，有利于胎兒的旋轉(zhuǎn)，如坐位與蹲位可使用坐骨棘徑線增加0.67cm，出口徑線增加1～2cm，骨盆出口面積增加18～28%。自由體位和持續(xù)運動（骨盆擺動、搖擺、行走），使得骨盆各骨骼之間的位置關(guān)系以及骨盆的形狀發(fā)生持續(xù)性的變化，使胎兒縱軸與母體產(chǎn)軸一致，有利于胎兒借助自身重力、羊水產(chǎn)生的浮力以及子宮收縮力轉(zhuǎn)動，胎兒重力方向發(fā)生改變，胎背朝向母體腹部，達到改變異常胎方位，有助于產(chǎn)程中胎兒最重要的運動如俯屈、胎頭下降、內(nèi)旋轉(zhuǎn)；有利于胎頭緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，引起反射性子宮收縮，促進宮口擴張，加速產(chǎn)程進展[4-5]。

持續(xù)性枕橫位或枕后位、相對性頭盆不稱、胎兒窘迫是分娩過程中行陰道助產(chǎn)及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的主要原因。平臥位分娩時，因胎兒體軸與母體骨盆入口不一致，不能充分利用重力作用，影響胎頭下降及旋轉(zhuǎn)，妨礙胎兒從枕后位或枕橫位轉(zhuǎn)至枕前位，容易導(dǎo)致持續(xù)性枕橫位、枕后位的發(fā)生，增加分娩難度。及時糾正胎頭位置異常是降低剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率的關(guān)鍵所在。自由體位時宮縮比平臥位強，良好的宮縮可以克服因胎方位異常輕度頭盆不稱造成的阻力，降低由于產(chǎn)程阻滯造成的胎兒窘迫等并發(fā)癥的發(fā)生，從而有效降低陰道助產(chǎn)以及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率，促進自然分娩[5]。由于分娩的高風險性及結(jié)局的不確定性，多數(shù)產(chǎn)婦會產(chǎn)生不同程度的焦慮、緊張、恐懼等情緒。如果不及時緩解產(chǎn)婦的不良情緒，將導(dǎo)致分娩困難，甚至不得不采取剖宮產(chǎn)干預(yù)措施[7]。張喜梅等分析研究結(jié)果顯示，在產(chǎn)程中采用自由體位，有助于產(chǎn)婦積極參與分娩過程，緩解漫長的產(chǎn)程等待的煩躁情緒，減輕分娩疼痛或不適感，增加產(chǎn)婦舒適度，提高產(chǎn)婦的分娩控制感。分娩控制感越好，積極情感越多，一定程度上降低了產(chǎn)婦的焦慮水平，從而保持良好的精力、體力，增加對自然分娩的信心，可見分娩過程中體位的選擇對產(chǎn)婦和新生兒具有非常重要的影響[8-9]。

孕婦仰臥位時，增大的子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，心排出量減少使血壓下降；同時壓迫腹主動脈減少子宮動脈的血流量，影響子宮胎盤血流，造成胎兒窘迫，如長時間的仰臥位，甚至出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征，子宮胎盤血流迅速下降，胎兒宮內(nèi)缺氧加重，造成不良的胎兒結(jié)局[10]。如長時間的臥位以及產(chǎn)婦緊張、焦慮等情緒的改變，會使機體產(chǎn)生一系列變化，如心率加快，呼吸急促，肺內(nèi)氣體交換不足，致使子宮缺氧收縮乏力、宮口擴張緩慢、胎先露下降受阻、產(chǎn)程延長、孕婦體力消耗過多，同時，也促使其神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化，交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，血壓升高，導(dǎo)致胎兒缺氧，出現(xiàn)胎兒窘迫。而實施自由體位減輕了子宮壓迫，改善血液回流，減少了導(dǎo)致胎兒供血供氧不足的誘因，降低新生兒窒息的發(fā)生率，從而明顯改善產(chǎn)婦的分娩結(jié)局[11]。

綜上所述，在產(chǎn)程中實施自由體位，能夠縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，并可降低新生兒窒息發(fā)生率，減少圍產(chǎn)期母兒病率。