代麗麗 陳朝輝 吳宏林 徐奕蓮

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，浙江 杭州 310015)

耳鳴分為客觀性和主觀性兩種，主觀性耳鳴主要由耳部疾病引起的耳鳴，常伴隨其他疾病〔1〕，對老年人的健康造成嚴重影響。耳鳴可通過影響患者情緒平衡、注意力和睡眠等影響患者生活質(zhì)量，可導(dǎo)致患者失眠、焦慮等，目前耳鳴治療方法有多種，但效果不滿意〔2〕。經(jīng)顱磁刺激是無痛、安全、無創(chuàng)、可靠的一種新技術(shù)，在國內(nèi)外神經(jīng)科研究和治療的不同領(lǐng)域中被廣泛應(yīng)用〔3,4〕，本文對老年主觀性耳鳴患者進行低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2014年12月至2015年6月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科老年慢性主觀性耳鳴患者140例，根據(jù)隨機數(shù)字法分為治療組(給予1 Hz重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療)和對照組(給予假重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療)，每組70例。入選標準：病程1年以上，主觀性耳鳴，自愿參與研究并簽署知情同意書，資料完整。排除標準：客觀性耳鳴者，接受耳鳴其他治療者，病因可治療性耳鳴者，接受過經(jīng)顱磁刺激治療者，嗜酒、藥物濫用者，腦器質(zhì)性疾病、顱內(nèi)壓增高、腦部外傷手術(shù)史、顱內(nèi)有異物或金屬植入物、心臟安裝起搏器、心臟內(nèi)有導(dǎo)線或金屬支架、體周或體內(nèi)有無法移除金屬物、耳內(nèi)助聽器佩戴、人工耳蝸植入、癲癇發(fā)作史、癲癇家族史、電抽搐治療史、妊娠婦女等經(jīng)顱磁刺激治療禁忌證者。治療組男38例，女32例，年齡(68.47±3.61)歲，耳鳴時間(17.83±2.48)個月；對照組男36例，女34例，年齡(68.13±3.53)歲，耳鳴時間(17.46±2.54)個月，兩組性別、年齡、耳鳴時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 治療組采用CCY-Ⅰ型顱磁刺激儀(購自依瑞德公司)進行治療，CCY-Ⅰ最大磁場強度為1.5T，連接標準圓形線圈直徑為125 mm，治療部位為耳鳴雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)，治療前確定運動閾值，刺激時線圈和頭皮表面呈90°，按照國際腦電圖10～20系統(tǒng)定位，左側(cè)顳頂葉皮質(zhì)刺激點為左中央C3與左后顳T5中點，右側(cè)顳頂葉皮質(zhì)刺激點為右中央C4與右后顳T6中點。刺激強度為靜息運動閾值的110%，刺激頻率為1 Hz，每次刺激1 200次；對照組給予假刺激治療，按照真刺激的方法測量運動閾值和刺激點，但不給予刺激，且不告訴患者原因。共治療10 d。

1.3觀察指標 耳鳴致殘量表(THI)：治療前后對患者進行THI問卷調(diào)查評估患者耳鳴程度，THI包含25個耳鳴相關(guān)條目問卷，每個條目沒有為0分，有時候為2分，有為4分。總分0～100分，根據(jù)THI評分將耳鳴分為5個等級：1～16分為1級(輕微耳鳴)；18～36分為2級(輕度耳鳴)；38～56分為3級(中度耳鳴)；58～76分為4級(重度耳鳴)；78～100分為5級(災(zāi)難性耳鳴)。漢密爾頓抑郁量表(HDRS)：治療前后采用HDRS評估患者抑郁狀況，HDRS包括24項條目，大部分條目采用0～4分5級評分法，少數(shù)項目采用0～2分3級評分法。視覺模擬量表(VAS)：治療前后采用VAS評估患者主觀視覺耳鳴嚴重程度，VAS制成兩面各有10 cm橫向刻度的卡尺狀，卡尺一面橫線兩段有微笑和極痛苦兩種卡通表情，另一面橫線一段為0，另一端為10，為0的一段表示無癥狀，為10的一段表示癥狀極為嚴重，中間數(shù)字表示癥狀的不同程度。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后THI評分比較 治療前，兩組THI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組THI評分明顯低于治療前和對照組治療后(P<0.05)，對照組THI評分和治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后THI評分比較分)

2.2兩組治療前后HDRS評分比較 治療前，兩組HDRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組HDRS評分明顯低于治療前和對照組治療后(P<0.05)，對照組HDRS評分和治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后HDRS評分比較分)

2.3兩組治療前后VAS評分比較 治療前，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組VAS評分明顯低于治療前和對照組治療后(P<0.05)，對照組VAS評分和治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分比較分)

3 討 論

主觀性耳鳴為沒有任何聲刺激的情況下產(chǎn)生的一種聽錯覺，客觀性耳鳴為血管搏動或肌肉痙攣等內(nèi)源性聲音刺激引起的耳鳴。耳鳴的發(fā)生機制不十分明確，考慮可能機制為：各種病變損傷或強聲刺激聽覺傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致信號輸入發(fā)生變化，使聽覺神經(jīng)系統(tǒng)的興奮和抑制平衡失調(diào)，引起聽覺皮層異常放電被感知，即使在原發(fā)原因消除后耳鳴仍可持續(xù)存在〔5〕。耳鳴的治療方法有多種，包括生物反饋、聲掩蔽治療、行為認知、習(xí)服療法、針灸理療等〔6〕，但效果都不太滿意。

經(jīng)顱磁刺激為通過電容器快速放電到線圈產(chǎn)生時程非常短的強大脈沖磁場，該磁場可以沒有衰減的通過皮膚和顱骨，在大腦皮質(zhì)誘發(fā)和線圈電流相同方向的感應(yīng)電流，改變神經(jīng)細胞的興奮性，發(fā)揮興奮或者抑制神經(jīng)元活動的作用〔7，8〕。經(jīng)顱磁刺激為一種新技術(shù)，具有安全可靠、無痛、無創(chuàng)等優(yōu)點，可通過不同參數(shù)的磁刺激興奮或者抑制大腦皮層以及神經(jīng)環(huán)路，在神經(jīng)科學(xué)研究和治療領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用〔9，10〕。

基于耳鳴發(fā)生的神經(jīng)心理機制，經(jīng)顱磁刺激可通過調(diào)節(jié)邊緣系統(tǒng)和聽覺皮層的興奮性減輕或消除耳鳴、適應(yīng)耳鳴、改善情緒障礙等，因此經(jīng)顱磁刺激可能為治療耳鳴的一種新的方法〔11〕。經(jīng)顱磁刺激技術(shù)是將絕緣線圈放在頭皮特定部位，當短暫而強烈的脈沖電流通過線圈時產(chǎn)生脈沖磁場，脈沖磁場無衰減的透過頭皮和顱骨進入皮質(zhì)，產(chǎn)生感應(yīng)電流，導(dǎo)致神經(jīng)細胞去極化，從而經(jīng)顱磁刺激可引起持久的神經(jīng)興奮變化，且可通過突觸聯(lián)系將刺激傳遞到遠方神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)〔12，13〕。經(jīng)顱磁刺激治療耳鳴是新的研究領(lǐng)域，國外報道稍多，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)采用經(jīng)顱磁刺激治療耳鳴療效顯著，Mennemeier等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用低頻(1 Hz)磁刺激治療5～10 d有效；Lorenz等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)1 Hz經(jīng)顱磁刺激治療耳鳴效果最可靠；但Piccirillo等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱磁刺激治療無明顯效果。關(guān)于經(jīng)顱磁刺激治療耳鳴在國內(nèi)研究較少，楊海弟等〔17〕對中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸可46名慢性主觀性耳鳴患者進行1 Hz重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，連續(xù)治療2 w，發(fā)現(xiàn)治療效果顯著，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可顯著降低主觀性耳鳴患者THI評分，改善患者的耳鳴癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可有效降低老年慢性主觀性耳鳴患者的THI、HDRS及VAS評分，考慮低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療老年慢性主觀性耳鳴療效顯著，可明顯改善患者耳鳴癥狀。