郭利芹

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

近些年來，因居民飲食結(jié)構(gòu)不平衡、生活方式改變及環(huán)境惡化，高血壓、高脂血癥、2型糖尿病等疾病的發(fā)病率逐年上升，慢性腎衰竭(CRF)患病率亦與日俱增〔1〕。老年人腎功能隨著增齡出現(xiàn)自然減退現(xiàn)象，更容易出現(xiàn)CRF。CRF常最終進(jìn)展為終末期腎臟病(ESRD)〔2〕。腹膜透析(PD)是目前腎臟替代長(zhǎng)期治療的主要方式之一，其作用機(jī)制是通過覆蓋在腹腔的一層天然生物膜，進(jìn)行腹腔內(nèi)的腹透液與腹膜毛細(xì)血管內(nèi)水和溶質(zhì)的交換〔3〕。本研究旨在探討PD對(duì)老年ESRD患者血脂、炎癥因子、氧化應(yīng)激的影響，為臨床更好治療老年ESRD患者提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院腎內(nèi)科2013年5月至2016年5月經(jīng)PD治療的60例ESRD患者作為研究組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性腎臟病篩查、診斷及防治指南》〔4〕關(guān)于ESRD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并免疫系統(tǒng)疾病者；(2)惡性腫瘤并接受放化療治療者；(3)進(jìn)行過腎移植術(shù)者。研究組男36例，女24例，年齡61～80歲，平均(70.21±8.21)歲；體重指數(shù)(BMI)17～26 kg/m2，平均(20.93±4.72)kg/m2；病程1～4年，平均(2.14±0.86)年。選取同期來醫(yī)院體檢的60歲以上腎功能正常的志愿者60例作為對(duì)照組，男34例，女26例，年齡61～79歲，平均(70.81±7.32)歲；BMI 18～24 kg/m2，平均(20.83±5.34)kg/m2。兩組受試者性別、年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法 研究組給予調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡、控制血壓、血糖及PD治療。PD液為天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073102，規(guī)格：2 000 ml；葡萄糖含量為2.5%，鈣離子濃度1.24 mmol/L。間斷PD：每次2 L，4～6次/d，療程為30 d。

1.3樣本采集 研究組在透析前、透析1 w后及透析30 d后空腹12 h,隔日清晨采集靜脈血5 ml，對(duì)照組入組后亦采集靜脈血5 ml，采集時(shí)間與研究組透析前采集時(shí)間一致，送至檢驗(yàn)科檢驗(yàn)觀察指標(biāo)。

1.4觀察指標(biāo) ①血脂指標(biāo)：利用全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：TMS-1024，日本Niigata公司)測(cè)定血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)水平。②氧化應(yīng)激指標(biāo)：采用紫外分光光度儀(型號(hào)：UV-1200，上海美普達(dá)公司)測(cè)定血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平。③炎癥因子指標(biāo)：應(yīng)用酶聯(lián)免疫檢測(cè)儀(型號(hào)：DG5031，上海珂淮公司)，根據(jù)酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8和腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。試驗(yàn)所需試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1研究組透析前后與對(duì)照組血脂水平比較 透析前，研究組TC、TG、LDL-C水平高于對(duì)照組(P<0.05)；透析1 w后，研究組TC、TG、LDL-C水平高于透析前(P<0.05)，透析30 d后，TC、TG、LDL-C水平顯著高于透析前及透析1 w后(P<0.05)，見表1。

2.2研究組透析前后與對(duì)照組氧化應(yīng)激水平比較 與對(duì)照組比較，研究組的血清SOD水平下降，MDA水平升高(P<0.05)。透析1 w后，研究組SOD水平有所升高，MDA水平下降，與透析前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；透析30 d后，研究組SOD水平明顯升高，MDA水平明顯下降，與透析前及透析治療1 w后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組受試者血脂、SOD及MDA水平比較

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；與透析前比較：2)P<0.05；與透析1 w后比較：3)P<0.05；下表同

2.3研究組透析前后與對(duì)照組炎癥因子水平比較 與對(duì)照組比較，研究組CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平均升高(P<0.05)；透析1 w后，研究組CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平較透析前降低(P<0.05)；透析30 d后，研究組CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平較透析前及透析1 w后顯著降低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組受試者炎癥因子水平比較

3 討 論

相關(guān)報(bào)道顯示，接受透析治療的老年ESRD患者逐年上升。因老年ESRD患者合并癥多而重，且無較高的經(jīng)濟(jì)收入，不適于行腎移植術(shù)〔5〕；但PD設(shè)備的不斷更新、技術(shù)的不斷完善及其更加經(jīng)濟(jì)的透析成本，使得越來越多的老年ESRD患者能夠接受PD治療〔6〕。長(zhǎng)期行PD治療的患者，亦會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如心血管疾病發(fā)病率增加等。其原因?yàn)槔夏闑SRD患者多數(shù)呈消瘦狀態(tài)，內(nèi)生肌酐清除率較低，血肌酐低于實(shí)際水平，不能以血肌酐水平準(zhǔn)確判斷患者的腎功能，加上長(zhǎng)期使用高糖、高滲、高乳酸鹽的透析液，以致吸收了大量的葡萄糖，體內(nèi)血糖濃度升高，從而刺激胰腺分泌更多的胰島素，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂〔7〕。

本研究結(jié)果表明，老年ESRD患者PD治療過程中具有較高的糖負(fù)荷及日趨嚴(yán)重的胰島素抵抗，故出現(xiàn)TC、TG、LDL-C水平升高。所以，長(zhǎng)期接受PD的患者，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)其血脂水平，這將有利于改善遠(yuǎn)期預(yù)后，并可以提高患者生活質(zhì)量。

ESRD患者普遍存在氧化應(yīng)激及組織損傷，而長(zhǎng)期PD將進(jìn)一步加重氧化應(yīng)激〔8〕。SOD是機(jī)體抗氧化防御的第一道屏障，能夠清除需氧代謝的自由基，平衡機(jī)體的氧化與抗氧化過程，保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)完整及正常的生理功能。MDA是氧自由基攻擊生物膜產(chǎn)生的小分子產(chǎn)物，其含量的高低可以反映細(xì)胞損傷的程度。有研究報(bào)道，SOD與MDA水平能夠共同反映細(xì)胞氧化應(yīng)激的程度〔9〕。另有研究顯示，ESRD患者體內(nèi)谷胱甘肽過氧化物酶含量隨著腎單位的丟失而進(jìn)行性減少，而透析加快了谷胱甘肽過氧化酶減少的速度，加上SOD水平的下降和活性降低，兩者水平的改變將促進(jìn)氧化應(yīng)激發(fā)生發(fā)展，從而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞活化產(chǎn)生更多的活性氧〔10〕?；钚匝蹩梢源呋纬啥喾N氧化產(chǎn)物，兩者共同作用將引起組織和細(xì)胞損傷，從而誘導(dǎo)并加劇ESRD患者代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)失衡、免疫系統(tǒng)功能受損、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等并發(fā)癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后造成嚴(yán)重影響〔11〕。本研究顯示，ESRD患者體內(nèi)存在氧化與抗氧化失衡的狀態(tài)。體內(nèi)活化的氧化應(yīng)激狀態(tài)可改變血管內(nèi)皮細(xì)胞基因，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)血管粥樣硬化及鈣化的進(jìn)展。

ESRD患者腎單位減少后，其清除功能下降，導(dǎo)致不能及時(shí)的清除炎癥因子，從而出現(xiàn)炎癥反應(yīng)〔12〕。單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被內(nèi)毒素、各種化學(xué)物質(zhì)和免疫復(fù)合物等激活，釋放出IL-6、IL-8、TNF-α、CRP等炎癥因子促進(jìn)炎癥發(fā)生。PD患者發(fā)生炎癥反應(yīng)的概率較高，且機(jī)制復(fù)雜。長(zhǎng)期接受PD的患者，腹膜接觸含增塑劑的腹透液，體內(nèi)葡萄糖降解產(chǎn)物增加，進(jìn)而導(dǎo)致蛋白質(zhì)進(jìn)行糖基化與非糖基化轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化產(chǎn)物蓄積導(dǎo)致炎癥反應(yīng)；PD患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能不盡相同，即對(duì)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)作用及超濾能力也有差異，高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)的PD患者的炎癥因子水平高于低轉(zhuǎn)運(yùn)的PD患者，原因可能為高轉(zhuǎn)運(yùn)PD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況更差，容量負(fù)荷更多；透析相關(guān)性腹膜炎、導(dǎo)管刺激及出口相關(guān)感染也是炎癥狀態(tài)高發(fā)的因素〔13，14〕。本研究結(jié)果表明，PD治療后，炎癥因子雖降低，但不能達(dá)到正常腎功能的標(biāo)準(zhǔn)。PD可協(xié)助機(jī)體排除代謝廢物及各種內(nèi)毒素，因患者受導(dǎo)管刺激、大分子代謝產(chǎn)物滯留、容量負(fù)荷過大等因素影響，炎癥狀態(tài)呈進(jìn)行性發(fā)展，從而造成機(jī)體損傷，影響其遠(yuǎn)期預(yù)后及生活質(zhì)量。