鄧 贛 羅曉舟 王梓楠 韋 健 袁 青

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

緊張性頭痛(TTH)的全球患病率為38%，占頭痛患者70%～80%，女性與男性患病率為5∶4，發(fā)病年齡高峰在25～30歲，常表現(xiàn)為頭部兩顳側(cè)的鈍痛和束帶樣感覺，也可出現(xiàn)脹痛、壓迫痛、麻木感，甚者可出現(xiàn)疲勞、失眠和抑郁等〔1〕。TTH具體發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，且缺乏特效治療藥物，中醫(yī)針灸應(yīng)用于TTH取得良好療效。本文對目前各數(shù)據(jù)庫發(fā)表的針灸治療TTH的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行系統(tǒng)評價，進(jìn)一步提供了針灸治療TTH的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 以“緊張性頭痛”加 “針灸”或“電針”或“耳針”或“耳穴”或“穴位注射”或“火針”或“溫針”或“艾灸”為檢索詞檢索CBM、CNKI、VIP、萬方資源數(shù)據(jù)庫；以“Tension-type headache”加“Acupuncture ”或“ Needle”或“Moxibustion”或“Electroacupuncture”或“Auricular Acupuncture”或“Auricular”或“ Point Injection”或“Fire Needle”加“Randomised ”或“Randomized”為檢索詞檢索PubMed、Google Scholar數(shù)據(jù)庫，檢索年限從建庫以來至2017年5月25日。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究設(shè)計為隨機(jī)對照試驗(RCT)；②研究對象符合2004年國際頭痛協(xié)會TTH的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，同時患者的年齡、性別來源不限；③治療組干預(yù)措施采用針灸療法或針灸聯(lián)合其他療法治療；對照組采用不含針灸的其他中西醫(yī)治療手段；④以總有效率、視覺疼痛模擬評分(VAS)為結(jié)局指標(biāo)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①未設(shè)對照組或多個對照組或?qū)φ战M的干預(yù)措施中含有針灸療法；②個案報道或?qū)＜医?jīng)驗報道；③綜述性文獻(xiàn)或評價類文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤原始數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；⑥與研究目的無關(guān)的文獻(xiàn)或研究治療機(jī)制的文獻(xiàn)；⑦動物實驗研究文獻(xiàn)。

1.4數(shù)據(jù)收集與分析 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索到的原始文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，由兩名獨立研究者通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要進(jìn)行初步篩選，以排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，繼而對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)閱讀全文，如難以確定是否納入文獻(xiàn)，則通過討論方式或根據(jù)第三位研究人員的意見協(xié)商解決。兩名研究者獨立地進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。提取的資料內(nèi)容包括：作者姓名、發(fā)表時間、樣本數(shù)、干預(yù)措施、干預(yù)時間及結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)等。

1.5文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評估 對最終確定納入的文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估，根據(jù)CochraneHandbook5.1.0推薦的偏倚風(fēng)險評估工具的6項內(nèi)容對納入文獻(xiàn)進(jìn)行評價。主要內(nèi)容包括：①隨機(jī)分配方法是如何使用；②是否有進(jìn)行分配隱藏；③是否使用盲法及如何設(shè)置盲法；④每篇文獻(xiàn)的結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；⑤各研究是否存在選擇性報告結(jié)果；⑥是否有其他偏倚。對最后納入的文獻(xiàn)，兩位研究者根據(jù)上述6個條目作出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的判定，最后，達(dá)成共識后形成對每篇文獻(xiàn)的評估。

1.6數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析方法 統(tǒng)計分析應(yīng)用國際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)提供的統(tǒng)計軟件 Revman5.3 輔以STATA 14.0。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗：檢驗水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，異質(zhì)性大小程度用I2數(shù)值表示，必要時通過結(jié)合加布雷斯圖及敏感分析進(jìn)行判斷。若P>0.05，I2<50%，提示各研究間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.05，I2≥50%，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，分析其異質(zhì)性的來源，同時采用亞組分析或敏感性分析進(jìn)行處理；若異質(zhì)性較大以致無法進(jìn)行Meta分析時，則行描述性分析。效應(yīng)量合并：計數(shù)資料采用比值比(OR),以各效應(yīng)量及其95%置信區(qū)間(CI)表示結(jié)果；計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD),若計量資料的文獻(xiàn)只給出治療前后的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，可按照CochraneHandbook5.1.0中給出公式計算差值標(biāo)準(zhǔn)差。應(yīng)用Egger檢驗法分析潛在的發(fā)表偏倚，若P>0.05，提示沒有發(fā)表性偏倚；反之則存在發(fā)表性偏倚。

1.7證據(jù)質(zhì)量GRADE評級 采用國際上通用的證據(jù)質(zhì)量分級系統(tǒng) GRADE對結(jié)局指標(biāo)總有效率及VAS的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級，而本研究納入的均為 RCT試驗，在GRADE系統(tǒng)上 RCT試驗被設(shè)定為最高等級證據(jù)，有5個因素可降低其證據(jù)質(zhì)量：①研究的局限性；②發(fā)表偏倚；③研究的不精確性；④研究的不一致性；⑤研究結(jié)果的間接性。

2 結(jié) 果

2.1納入文獻(xiàn)基本特征 初步檢索共獲得文獻(xiàn)318篇，最終納入文獻(xiàn)12篇；累計樣本量933例，其中治療組497例，對照組436例。治療組：7項研究干預(yù)措施為針刺〔3,5,6,9,11,12,14〕，3項研究干預(yù)措施為針刺聯(lián)合中藥〔4，8，10〕，1項研究干預(yù)措施為針刺聯(lián)合中成藥〔7〕；1項研究干預(yù)措施為針刺聯(lián)合西藥〔13〕；對照組：2項研究口服中成藥作為對照〔3,11〕，1項研究口服中藥湯劑作為對照〔4〕，9項研究口服西藥作為對照〔5～10,12～14〕；結(jié)局指標(biāo)，有12項研究報道了總有效率〔3～14〕，9項研究報道了VAS評分〔3，5，7～11，13，14〕，3項研究報道了不良反應(yīng)情況〔6，7，13〕。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

①總有效率、②VAS、③頭痛指數(shù)、④頭痛持續(xù)時間、⑤顱周肌肉壓痛評分、⑥血液流變學(xué)指標(biāo)、⑦生活質(zhì)量評分

2.2納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價 對最終確定納入的12篇文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估，①隨機(jī)序列的產(chǎn)生：5項研究采用隨機(jī)數(shù)字表〔3，9，12～14〕，1項研究采用抽簽隨機(jī)分〔6〕，1項研究采用隨機(jī)字母表〔8〕，1項研究根據(jù)就診順序隨機(jī)分〔4〕，4項研究只提及“隨機(jī)分”字樣〔5，7，10，11〕。②分配隱藏：12項研究未明確提及分配隱藏〔3～14〕。③盲法：12項研究均未對受試者設(shè)盲〔3～14〕；在對統(tǒng)計者設(shè)盲交代清楚的只有1項研究〔3〕，1項研究提及盲法但未明確描述盲法操作〔9〕；④不完整資料：1項研究有提及無脫落情況〔13〕；⑤選擇性報告：3項研究未報告治療前后的VAS評分〔4,6,12〕；⑥其他偏倚：12項研究不同受試者選穴不同可能存在實施偏倚〔3～14〕。見圖1，2。

圖1 偏倚風(fēng)險圖

2.3結(jié)局指標(biāo)總有效率及VAS證據(jù)分級 在納入12篇文獻(xiàn)中，通GRADEprofiler3.6將結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)分級(見圖3)。針灸治療TTH有效性的證據(jù)等級為基于總有效率與VAS的證據(jù)分級分別為中級(B)和低級(C)。

2.4總有效率

2.4.1異質(zhì)性檢驗 納入共有12項研究，報告了針灸治療TTH的總有效率，12項研究實驗異質(zhì)性檢驗χ2=11.23，P=0.42>0.05，I2=2%<50%，提示12項研究異質(zhì)性小或無。12項研究進(jìn)行META分析結(jié)果示：OR=3.96，95%CI(2.52～5.97),Z=6.55(P<0.000 01)，表明針灸與非針灸治療TTH相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，針灸療效優(yōu)于非針灸治療。見圖4。

2.4.2發(fā)表偏倚檢測 運用Egger檢驗法進(jìn)行發(fā)表偏移檢驗，P=0.023，提示存在發(fā)表偏倚。見圖5。

2.5VAS

2.5.1異質(zhì)性檢驗 對9項研究列出了VAS治療前后的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，按照 CochraneHandbook5.1.0中所給出公式計算差值標(biāo)準(zhǔn)差。9項研究的異質(zhì)性檢驗χ2=23.67，P=0.000 6，I2=75%，提示可能存在一定程度可疑的異質(zhì)性。按治療組和對照組干預(yù)方式進(jìn)行亞組分析，3項研究為針刺與口服西藥對照〔5,9,14〕，Meta分析結(jié)果示：MD=0.86，95%CI(0.38,1.33)，Z=3.55(P=0.000 4)，表明針刺降低緊張性頭痛的頭痛程度優(yōu)于口服西藥；2項研究為針刺與中成藥對照〔3,11〕，Meta分析結(jié)果示：MD=1.98，95%CI(1.21,2.72)，Z=5.11(P<0.000 01),表明針刺降低TTH的頭痛程度優(yōu)于中成藥；2項研究為針刺聯(lián)合中藥與口服西藥對照〔8,10〕，Meta分析結(jié)果示：MD=0.32，95%CI(-0.45,1.09)，Z=0.83(P=0.41)。1項研究為針刺聯(lián)合中成藥(舒血寧注射液)與口服西藥對照〔7〕，1項研究為針刺聯(lián)合西藥(加巴噴丁膠囊)與口服西藥對照〔13〕。見圖6。

異質(zhì)性檢測結(jié)果示χ2=23.67，P=0.000 6，I2=75%> 50%,提示可能存在一定程度可疑的異質(zhì)性故繪制加布雷斯圖(見圖7)，由圖可見大多點均落在可信區(qū)間內(nèi)且圍繞過原點直線，但有少部分點已超出可信區(qū)間，提示可能存在一定程度可疑的異質(zhì)性。后續(xù)將進(jìn)行敏感性分析予以明確。

圖2 偏倚風(fēng)險總結(jié)圖

圖3 結(jié)局指標(biāo)分級表

圖4 針灸治療TTH的總有效率森林圖

圖5 針灸治療TTH的總有效率Egger檢驗法回歸圖

圖6 針灸治療TTH的VAS森林圖

圖7 針灸治療TTH的VAS的加布雷斯圖

2.5.2敏感性分析 敏感性分析方面，所有的研究點值均落在最終結(jié)果的95%CI中。且不管剔除那一項對結(jié)果的影響都不會超越可信區(qū)間。基本可以考慮排除可疑存在的異質(zhì)性。見圖8。

2.6發(fā)表偏倚檢測 運用Egger檢驗法進(jìn)行發(fā)表偏移檢驗，P=0.276> 0.05，提示不存在發(fā)表偏倚。見圖9。

圖8 針灸治療緊張性頭痛的VAS的敏感性森林圖

圖9 針灸治療TTH的VAS的Egger檢驗法回歸圖

3 討 論

本研究結(jié)果進(jìn)一步證實針灸治療TTH的有效性，針灸治療TTH具有很大優(yōu)勢；而干預(yù)手段是針刺對皮膚上局部穴位進(jìn)行刺激，皮膚具有敏感的痛覺神經(jīng)，而不同受術(shù)者對于疼痛耐受不同同時對針刺得氣感(酸、麻、重、脹)認(rèn)識或理解不深，不同施術(shù)者針刺的針感強弱不一，這些因素都有可能是基于VAS針灸治療TTH證據(jù)分級為低級的原因。針灸治療TTH是一項適宜推廣的治療手段，針灸治療具有無毒副作用，經(jīng)濟(jì)成本低，不產(chǎn)生依賴性，綠色環(huán)保等優(yōu)點。而囿于文獻(xiàn)質(zhì)量，期待高水平設(shè)計、多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗出現(xiàn)，對本研究的結(jié)果進(jìn)行補充或校正從而加強結(jié)果的可靠性。