周小棟

(余姚市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科,浙江 余姚 315400)

甲狀腺良性腫瘤通常無明顯臨床癥狀，僅當(dāng)腫瘤逐漸增大至壓迫神經(jīng)、氣管、食管等鄰近組織時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難及吞咽困難等臨床癥狀〔1～3〕。傳統(tǒng)治療甲狀腺良性腫瘤， 通常采用手術(shù)、激光消融及口服甲狀腺素片等，具有損傷較大、治療風(fēng)險(xiǎn)大、容易復(fù)發(fā)且術(shù)后瘢痕較為明顯等缺點(diǎn)。隨著近年來臨床外科手術(shù)的不斷發(fā)展，胸乳入路腔鏡治療甲狀腺良性腫瘤患者取得良好效果〔4〕。本研究探討老年甲狀腺良性腫瘤行胸乳入路腔鏡術(shù)后恢復(fù)情況及對(duì)皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)、白細(xì)胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇余姚市人民醫(yī)院2010年1月至2015年1月收治的老年甲狀腺良性腫瘤患者81例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=42)與對(duì)照組(n=39)。觀察組男4例，女38例；年齡65～75〔平均(68.84±3.46)〕歲；其中甲狀腺瘤29例，結(jié)節(jié)性甲狀腺囊腫13例。對(duì)照組男3例，女36例；年齡65～73〔平均(68.71±4.13)〕歲；其中甲狀腺瘤28例，結(jié)節(jié)型甲狀腺囊腫11例。兩組一般資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺良性病變，且甲狀腺功能正常；②未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③年齡≥65歲；④簽訂知情同意書者；⑤經(jīng)余姚市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺惡性病變；②合并肝腎功能、心肺功能及造血系統(tǒng)嚴(yán)重異常者；③手術(shù)禁忌者；④精神疾病者；⑤有過頸部手術(shù)或放療史者。

1.2方法 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉，取患者平臥位，于患者胸骨上2 cm左右處作一橫形切口，切口長度6～8 cm。處理血管，分離腺體，充分暴露患者甲狀腺腫瘤，按照腫瘤的大小、數(shù)量及位置給予腫瘤切除，以間斷縫合法將殘留的甲狀腺組織縫合，充分止血，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。觀察組：采用胸乳入路腔鏡手術(shù)治療，采用全身麻醉，取患者平臥位，將患者頸部適當(dāng)抬高，充分暴露患者頸部。將顯示器置于頭部，于患者乳溝正中平水平取一豎直皮膚切口，切口長度10 mm左右，采用分離棒分離皮下組織，置入10 mm Trocar，進(jìn)入腹腔鏡。在腔鏡下于患者乳暈上緣取12 mm、5 mm切口，分別置入12 mm Trocar和5 mm Trocar，采用無損傷鉗和超聲刀分離皮下結(jié)締組織。兩側(cè)以胸鎖乳突肌外側(cè)緣、上緣以甲狀腺軟骨為界，采用超聲刀切開頸白線，將7號(hào)線從皮膚穿入，繞過頸前肌群，穿出皮膚，然后再牽拉頸前肌群，暴露甲狀腺。按照術(shù)中探查情況采用甲狀腺部分切除或次全切除，從12 mm Trocar切開取出切除的甲狀腺腫瘤組織，裝入標(biāo)本，送冰凍病理檢查。從中間切開放置引流管，縫合切口，術(shù)畢。

1.3觀察指標(biāo) ①術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后引流量；②兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；③兩組術(shù)前和術(shù)后24 h血漿Cor、NE、IL-6和TNF-α水平，分別于術(shù)前和術(shù)后24 h抽取患者肘靜脈血，以離心半徑15 cm、3 000 r/min，離心12 min，分離血漿標(biāo)本，置于-20℃下保存待測(cè)；④兩組術(shù)后6個(gè)月隨訪患者對(duì)切口瘢痕滿意度及復(fù)發(fā)情況。其中切口瘢痕滿意度評(píng)價(jià)由患者隨訪時(shí)填寫的術(shù)后滿意度表產(chǎn)生，包括滿意、一般滿意和不滿意3個(gè)級(jí)別，總滿意率=(滿意患者+一般滿意患者)/總患者×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后引流量比較 見表1。觀察組術(shù)中出血量和術(shù)后引流量明顯少于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后嗆咳1例，短暫性聲嘶1例，低鈣性抽搐1例；對(duì)照組嗆咳3例，切口瘀血2例，短暫性聲嘶4例，低鈣性抽搐3例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(7.14%)明顯低于對(duì)照組(30.77%，χ2=7.481，P<0.05)。

2.3兩組隨訪6個(gè)月切口瘢痕滿意度和復(fù)發(fā)情況比較 觀察組隨訪6個(gè)月切口瘢痕滿意度〔39例(92.86%)〕明顯高于對(duì)照組〔29例(74.36%),χ2=5.136,P<0.05〕；而觀察組復(fù)發(fā)率〔0例(0%)〕與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔2例(5.13%),χ2=0.592,P>0.05〕。

2.4兩組術(shù)前和術(shù)后24 h血漿Cor、NE、IL-6和TNF-α水平比較 見表2。兩組術(shù)前血漿Cor、NE、IL-6和TNF-α水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.923、0.371、0.653、0.373，均P>0.05)；兩組術(shù)后24 h血漿Cor、NE、IL-6和TNF-α水平升高(觀察組：t=7.593、6.016、13.748、6.480，對(duì)照組：t=17.204、12.711、30.103、16.715，均P<0.05)；觀察組術(shù)后24 h血漿Cor、NE、IL-6和TNF-α水平低于對(duì)照組(t=10.206、8.358、21.321、15.701，均P<0.05)。

表1 兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后引流量比較

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后24 h血漿Cor、NE、IL-6和TNF-α水平比較

與本組術(shù)前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后24 h比較：2)P<0.05

3 討 論

甲狀腺良性腫瘤臨床表現(xiàn)主要為頸前腫物，少部分患者可伴壓迫食管，甚者會(huì)出現(xiàn)吞咽不適、呼吸不適等癥狀〔5,6〕。臨床上采用傳統(tǒng)開放手術(shù)頸部效果并不十分理想，會(huì)留下瘢痕，影響美觀，從而為患者造成較大的心理負(fù)擔(dān)，尤其以女性更為明顯〔7〕。由于腔鏡甲狀腺手術(shù)無法直接觸摸，故而難以探查較小的甲狀腺腫物，腫瘤大小和位置難以準(zhǔn)確，難以完全切除腫瘤〔8～10〕；其次，胸乳入路中間切口，由于部分人體質(zhì)原因和張力較大，易形成瘢痕組織，給患者造成困擾。腔鏡甲狀腺手術(shù)入路主要包括腋窩入路、頸部入路和胸乳入路等，其中腋窩入路可最好的隱蔽傷口，但由于其操作困難且無法操作對(duì)側(cè)病灶〔11,12〕；頸部入路操作相對(duì)較短，并且皮下組織分離小，但美觀效果較差；胸乳入路是常用的一種入路方法，手術(shù)操作空間大，可對(duì)兩側(cè)病灶同時(shí)處理，胸部手術(shù)瘢痕小，部位更加隱匿，并且符合審美觀〔13〕。本研究表明胸乳入路腔鏡術(shù)效果明顯。手術(shù)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)可激活腎上腺髓質(zhì)，使血漿NE釋放上升，興奮交感神經(jīng)，且激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，從而使糖皮質(zhì)激素升高，引發(fā)血壓上升、血糖和心率加快等一系列反應(yīng)〔14〕。Cor主要受下丘腦產(chǎn)生的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和垂體產(chǎn)生的促腎上腺素激素的調(diào)節(jié)，當(dāng)機(jī)體受到手術(shù)創(chuàng)傷則會(huì)導(dǎo)致血漿Cor含量升高。IL-6主要是由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，參與炎癥反應(yīng)。研究顯示，血清IL-6含量上升間接反映了手術(shù)創(chuàng)傷刺激及損傷程度〔15〕。并且IL-6含量在手術(shù)刺激后即上升，至術(shù)畢達(dá)高峰。TNF-α由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，主要通過旁分泌或自分泌方式在局部激活內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞，從而誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)。本研究表明胸乳入路腔鏡引起的應(yīng)激反應(yīng)較小。