盧 楊

(武漢市中心醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

重癥肺部感染是多見于呼吸內(nèi)科的危重疾病之一，常由多種耐藥細菌或較強致病菌感染誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為痰多、咳痰困難，可引起呼吸不暢。研究顯示〔1〕，老年人由于人體組織結(jié)構(gòu)老化、各器官衰退、身體抵抗力減弱等，發(fā)生嚴重肺部感染的風(fēng)險較年輕群體更高，且病情進展較快，易導(dǎo)致呼吸衰竭或休克，嚴重危及生命。臨床上主要通過抗炎、抗感染、機械通氣等方法治療重癥肺部感染，但由于病灶分泌物將氣道堵塞，使得藥物局部濃度較低，且痰液等易阻礙機械通氣，以致單純上述治療手段無法有效抑制病情進展及靶器官損傷〔2〕。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是近年來發(fā)展起來的診療方式〔3〕，可觀察患者各級氣管內(nèi)的詳細情況，根據(jù)實際情況清除病變部位炎性分泌物及痰液的同時進行敏感藥物灌洗，達到局部治療的作用，從而保持氣管通暢并促使全身感染癥狀的緩解。為確認纖維支氣管鏡聯(lián)合氨溴索肺泡灌洗治療老年重癥肺部感染患者的臨床效果，本研究從患者肺功能、呼吸功能、炎癥反應(yīng)情況方面探討其療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年3月至2015年5月武漢市中心醫(yī)院收治的86例老年重癥肺部感染患者作為研究對象，納入標準：①符合美國胸科學(xué)會2001年制定的重癥肺部感染的診斷標準〔4〕；②年齡60～80歲；③未行機械通氣患者；④具備纖維支氣管鏡肺灌洗治療指證；⑤患者及其家屬知情同意。排除標準：①伴有嚴重心律失?；蚵院粑ソ?；②激素治療時間>2個月；③預(yù)計存活時間不超過半年的患者；④存在惡性血液病或行骨髓移植患者；⑤免疫力低下、免疫缺陷或近期接受過免疫抑制劑治療者。依據(jù)隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組(43例)和觀察組(43例)。觀察組男26例，女17例；年齡60～79〔平均(69.23±5.94)〕歲；病程3～16〔平均(9.89±2.48)〕d；基礎(chǔ)疾病：重癥肺炎17例，慢性阻塞性肺疾病11例，胸部腫瘤手術(shù)7例，腹部腫瘤手術(shù)3例，腦梗死1例，其他疾病4例。對照組男28例，女15例；年齡62～80〔平均(69.81±6.05)〕歲；病程2～17〔平均(10.08±2.51)〕d；基礎(chǔ)疾病：重癥肺炎16例，慢性阻塞性肺疾病10例，胸部腫瘤手術(shù)8例，腹部腫瘤手術(shù)5例，腦梗死1例，其他疾病3例。兩組性別、年齡、病程及基礎(chǔ)疾病等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 對照組接受抗感染、解痙化痰、營養(yǎng)支持、維持酸堿平衡及糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)綜合治療，必要時機械通氣支持呼吸。在此基礎(chǔ)上，觀察組引入纖維支氣管鏡聯(lián)合氨溴索肺泡灌洗治療，具體操作步驟為：①在手術(shù)開始前6 h患者禁飲并禁食。術(shù)前30 min時，給予15 mg地西泮(通化茂祥制藥有限公司，國藥準字H22022685)靜脈注射，鼻腔2%利多卡因(濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H10960194)表面麻醉。②患者取仰臥體位，經(jīng)鼻置入ABF-6 型纖維支氣管鏡(上海澳華光電內(nèi)窺鏡有限公司)至病灶處，實時觀察氣管內(nèi)黏液分泌情況，同時洗凈所見處的分泌物。③待肺部病變組織的痰液清洗干凈后，給予氨溴索(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準字J20080083)120 mg+0.45%氯化鈉溶液(37℃)60 ml進行灌洗治療。④根據(jù)病情酌情安排灌洗次數(shù)，輕者2～3次，重者適量增加次數(shù)，徹底清除分泌物后，將纖維支氣管鏡拔出，并給予注入抗菌藥物。上述治療2次/w，且連續(xù)治療2 w。注意事項：在灌洗過程中，每次操作時間不超過30 min，同時需重點觀察患者血氧飽和度SaO2和心率等指標并實時監(jiān)控患者心電，心率維持在100次/min、SaO2>95%時，可繼續(xù)治療。若患者心率>120次/min、SaO2<85%時，應(yīng)使用呼吸機輔助呼吸。

1.3觀察指標 ①采用德國耶格肺功能儀(MS-IOS)檢測患者治療2 w后的肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)、最大呼氣中期流量(MMEF)、最大通氣量(MMV)及用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)等肺功能指標；②測定患者治療后的氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及SaO2等呼吸功能指標；③采集患者治療后的清晨空腹肘靜脈血5 ml，不抗凝，以3 000 r/min離心分離5 min，留取上層血清，-20℃冰箱保存待用，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清降鈣素原(PCT)、白細胞介素(IL)-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α等相關(guān)炎癥因子。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件包進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組肺功能指標水平比較 治療2 w后，觀察組TLC、FRC、MMEF、MMV、FEV1/FVC均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組肺功能指標水平比較

2.2兩組呼吸功能指標水平比較 治療2 w后，觀察組SaO2、PaO2/FiO2均顯著高于對照組，而PaCO2顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組相關(guān)炎癥因子水平比較 治療2 w后，觀察組PCT、IL-6、IL-8、TNF-α均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組呼吸功能指標水平比較

表3 兩組相關(guān)炎癥因子水平比較

3 討 論

老年患者發(fā)生嚴重肺部感染，易導(dǎo)致支氣管黏膜長期局部充血、水腫而引起支氣管堵塞，誘發(fā)呼吸衰竭，并發(fā)多器官衰竭，具有極高致殘率、致死率〔5〕，故如何有效治療老年重癥肺部感染并優(yōu)化患者臨床結(jié)局是廣大醫(yī)師探討的熱點問題。長期臨床實踐顯示，纖維支氣管鏡肺泡灌洗克服了經(jīng)驗性抗菌藥物治療的盲目性，可直視肺內(nèi)病灶并局部給藥，對于重癥肺炎、重癥肺部感染均有較好療效〔6〕。氨溴索是一種黏液溶解劑，具有促進痰液排出、抗氧化應(yīng)激、改善呼吸功能及肺順應(yīng)性等作用，而纖維支氣管鏡下肺內(nèi)應(yīng)用氨溴索可直達肺部患處病變組織，局部藥物濃度高，可發(fā)揮“事半功倍”的療效，故較多學(xué)者推薦將纖維支氣管鏡氨溴索肺泡灌注加入重癥肺部感染患者的整體治療中〔7〕。

重癥肺部感染對患者導(dǎo)致的危害體現(xiàn)在多個方面，其中肺功能障礙是重癥肺部感染最顯著的體征之一，常伴有肺組織中黏液分泌增多、排出障礙等現(xiàn)象，且病灶中存在大量炎性介質(zhì)釋放與聚集，可導(dǎo)致患者氣道堵塞并反復(fù)感染，進一步加重肺功能損傷〔8〕。TLC、FRC、MMEF、MMV、FEV1/FVC均為肺功能的常見評估指標，其中TLC、FRC反映整體肺功能狀態(tài)，MMEF主要反映小氣道功能，MMV、FEV1/FVC主要反映大氣道功能。本研究表明經(jīng)纖維支氣管鏡氨溴索肺泡灌注治療后，患者氣道分泌物堵塞情況明顯改善，從而使得其肺功能得到優(yōu)化。重癥肺部感染患者最突出的臨床癥狀是肺泡氧合功能損害〔9〕，其中PaO2/FiO2為氧合指數(shù)，當肺呼吸功能障礙時，其水平明顯下降；SaO2表示溶解于血液內(nèi)氧分子產(chǎn)生張力的大小，PaCO2為血漿中氧分子產(chǎn)生張力大小，以上兩項水平由機體吸入氣體氧分壓以及呼吸功能決定。本研究說明該治療方案治療更有助于改善患者的呼吸功能，考慮這可能與纖維支氣管鏡氨溴索肺泡灌注對支氣管黏膜表面的黏液及代謝物起松弛作用，促使患者氣道通暢，肺泡復(fù)張有關(guān)。

在重癥肺部感染發(fā)生、發(fā)展中，炎癥因子所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)起著重要的作用，亦是導(dǎo)致病情遷延、臨床治療困難的核心環(huán)節(jié)〔10〕。TNF-α的產(chǎn)生增多是由巨噬細胞激活引起，其可促使大量中性粒細胞聚集于肺內(nèi)病灶局部，進而誘發(fā)肺損傷，故在肺部感染時，TNF-α表達水平會出現(xiàn)不同程度的升高。IL-8是趨化因子CXC亞族的代表，由體內(nèi)的單核細胞和巨噬細胞產(chǎn)生，可使白細胞的游走存活，導(dǎo)致中性粒細胞被活化及趨化，進一步介導(dǎo)氣道慢性炎癥和持續(xù)損傷。IL-6 在急性肺損傷患者的血清及肺泡灌洗液中含量十分高，其在病原菌感染后早期由單核巨噬細胞分泌，且可對機體多種細胞產(chǎn)生促炎影響和促進釋放急性反應(yīng)蛋白。PCT是一種新型炎性因子，是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，臨床主要用于鑒別細菌或非細菌感染，當發(fā)現(xiàn)嚴重感染時，PCT水平將迅速升高。同時有文獻〔11，12〕報道稱，當肺組織感染時，血清PCT水平上升比CRP更早，且具有較高的特異性和靈敏度，故可作為早期判斷肺組織炎癥的重要指標。本研究中觀察組治療后的血清PCT、IL-6、IL-8、TNF-α水平明顯較低，提示該方案能夠有效減輕患者的全身炎癥反應(yīng)。