顏小丹 周金虎

(浙江省臺州醫(yī)院消化科，浙江 臺州 317000)

消化性潰瘍屬一種臨床消化內(nèi)科常見疾病，是導(dǎo)致上消化道出血的主要原因〔1〕。消化性潰瘍合并上消化道出血，具有病情發(fā)展迅速、起病急等特點(diǎn)，若不及時(shí)采取治療，則可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血性休克或死亡〔2,3〕。快速有效止血是治療消化性潰瘍合并上消化道出血的關(guān)鍵。目前，臨床治療消化性潰瘍合并上消化道出血以質(zhì)子泵類抑酸藥物為主，其中泮托拉唑是新型的一種質(zhì)子泵抑制劑，耐受性較好，且具有較好的抑酸作用〔4,5〕。本研究探討奧曲肽聯(lián)合泮托拉唑治療老年消化性潰瘍合并上消化道出血的療效及對凝血功能和炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2014年3月至2015年3月浙江省臺州醫(yī)院收治的老年消化性潰瘍合并上消化道出血患者94例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=47)與對照組(n=47)。觀察組男26例，女21例；年齡70～78〔平均(75.87±5.47)〕歲；消化性潰瘍病程3個(gè)月至4年，平均(2.01±0.64)年；其中胃潰瘍25例，十二指腸球部潰瘍22例。對照組男25例，女22例；年齡71～77〔平均(75.14±5.26)〕歲；消化性潰瘍病程4個(gè)月至4年，平均(1.98±0.56)年，其中胃潰瘍26例，十二指腸球部潰瘍21例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過電子胃鏡檢查證實(shí)為消化性潰瘍，且有明顯出血者；②年齡≥70歲；③簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能、心肺功能嚴(yán)重異常者；②存在精神障礙疾病或精神病史者；③其他原因所致的上消化道出血者。

1.3方法 兩組患者入院后常規(guī)給予補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、輸血、吸氧、原發(fā)病等綜合治療。對照組：給予大劑量泮托拉唑(生產(chǎn)單位：杭州中美華東制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20010032)40 mg+生理鹽水50 ml，8 mg/h微泵靜推維持；觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合奧曲肽(生產(chǎn)單位：瑞士諾華制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090948)0.3 mg+生理鹽水50 ml，25 μg/h微泵靜脈維持。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：用藥24 h內(nèi)出血停止；有效：用藥24～72 h出血停止；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?？傆行?(顯效患者+有效患者)/總患者×100%。出血停止標(biāo)準(zhǔn)：①患者嘔血、便血停止，排便次數(shù)減少，大便由鮮紅變?yōu)榘导t或柏油樣便(或)幾日無排便，血壓、心率穩(wěn)定在正常范圍；②患者留置胃管無咖啡色引出液；③胃鏡檢查未見活動(dòng)性出血的表現(xiàn)；具有上述1條者即可判斷為出血停止。

1.5觀察指標(biāo) ①兩組不同時(shí)間點(diǎn)出血量變化；②兩組治療前后凝血功能指標(biāo)變化，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和纖維蛋白原(Fib)水平，分別于治療前后采集外周靜脈血3 ml，采用0.2 ml 3.8%檸檬酸鈉抗凝后分離血漿，離心10 min，3 000 r/min，采用自動(dòng)血凝儀檢測；③觀察兩組治療前后炎癥因子變化，包括白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-6和IL-17，分別于治療前后采集外周靜脈血3 ml，離心10 min，3 000 r/min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定IL-2、IL-6和IL-17含量；④兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 觀察組治療總有效率(93.62%，顯效29例，有效15例，無效3例)顯著高于對照組(74.47%，顯效21例，有效14例，無效12例，χ2=6.425，P<0.05)。

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)止血率比較 見表1。觀察組24 h、48 h和72 h止血率略高于對照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組72 h內(nèi)總止血率顯著高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)止血率比較〔n(%),n=47〕

2.3兩組治療前后凝血功能指標(biāo)水平比較 見表2。兩組治療前PT、TT、APTT和Fib水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.460、0.437、0.359、0.584，均P>0.05)；兩組治療后PT、TT、APTT和Fib顯著降低(觀察組：t=28.890、29.308、26.309、23.496，對照組：t=11.895、14.164、11.583、13.099，均P<0.05)；觀察組治療后PT、TT、APTT和Fib顯著低于對照組(t=13.994、10.438、13.625、11.472，均P<0.05)。

表2 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)水平比較

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05，下表同

2.4兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表3。兩組治療前血清IL-2、IL-6和IL-17水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.577、0.983、1.039，均P>0.05)；兩組治療后血清IL-2水平顯著升高而IL-6和IL-17水平顯著降低(觀察組：t=13.876、12.319、12.076，對照組：t=7.705、6.169、7.892，均P<0.05)；觀察組治療后血清IL-2水平顯著高于對照組而IL-6和IL-17水平顯著低于對照組(t=6.444、7.447、8.052，均P<0.05)。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較

2.5兩組不良反應(yīng)比較 觀察組皮疹1例，頭暈2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.38%；對照組皮疹1刺，頭暈1例，發(fā)生率4.26%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P>0.05)。

3 討 論

臨床調(diào)查顯示，消化性潰瘍合并上消化道出血發(fā)病率為20%～25%，是消化性潰瘍常見的一種并發(fā)癥〔6〕。消化性潰瘍發(fā)病具有一定周期性與節(jié)律性，認(rèn)為多與胃酸、非甾體抗炎藥、胃蛋白酶及幽門螺桿菌等一系列損傷因子相關(guān)〔7，8〕。消化性潰瘍合并上消化道出血具有較高復(fù)發(fā)率，并且發(fā)病嚴(yán)重程度與時(shí)間隨季節(jié)變化會出現(xiàn)加劇或緩解現(xiàn)象，且會常伴出血、穿孔等一系列癥狀，故而應(yīng)對患者病情進(jìn)行盡早診斷和治療〔9，10〕。

奧曲肽作為生長抑素衍生物，能夠通過抑制胃腸激素與神經(jīng)遞質(zhì)釋放，減少胃酸和胃泌素分泌，改善出血部位pH值，發(fā)揮止血效果〔11〕；可促進(jìn)患者體內(nèi)水電解質(zhì)吸收，改善腸壁黏膜免疫功能，抑制血管活性肽的分泌，改善患者血液循環(huán)；可降低內(nèi)臟動(dòng)脈血流量，增加血小板聚集，發(fā)揮止血效果〔12，13〕。泮托拉唑是一種第三代質(zhì)子泵抑制劑，能夠通過非競爭性、選擇性地對胃黏膜壁細(xì)胞分泌小管上的H+-K+-ATP酶抑制劑，致使壁細(xì)胞內(nèi)的H+無法轉(zhuǎn)移到胃腔，阻斷胃酸分泌的最終步驟，進(jìn)一步發(fā)揮強(qiáng)效的抑酸作用〔14，15〕。本研究表明，奧曲肽聯(lián)合泮托拉唑可降低出血量；改善患者凝血功能，不良反應(yīng)較輕，用藥安全性良好。

近年來炎癥因子與消化性潰瘍合并上消化道出血發(fā)生、發(fā)展具有一定關(guān)系，但相關(guān)報(bào)道甚少〔16〕。幽門螺桿菌(Hp)感染是引起消化性潰瘍合并上消化道出血主要因素，Hp感染胃黏膜后，通過激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，從而使體內(nèi)各種炎癥細(xì)胞相繼被激活，造成炎癥反應(yīng)。炎癥細(xì)胞可同時(shí)釋放多種細(xì)胞因子，如IL-2、IL-6等，當(dāng)機(jī)體內(nèi)進(jìn)行細(xì)菌毒素清除及組織修復(fù)時(shí)，炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)交互作用停止，局部炎癥細(xì)胞向上內(nèi)層的趨化作用停止，并且細(xì)胞因子的釋放趨于正常，故潰瘍逐步愈合。IL-17作為一種炎性細(xì)胞因子，與自身免疫性疾病等多種疾病發(fā)生相關(guān)，且與Hp感染相關(guān)。有學(xué)者研究報(bào)道表明，Hp的感染會引起胃黏膜中IL-17表達(dá)上升，且使中性粒細(xì)胞激活，同時(shí)釋放炎性因子導(dǎo)致炎性介質(zhì)的浸潤，及與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)〔17〕。本研究表明，奧曲肽聯(lián)合泮托拉唑可通過提高IL-2水平及降低IL-6和IL-17水平，減輕炎癥反應(yīng)從而控制。