解 東 遲曉華 代維松 王艷華

(長春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 長春 130117)

研究表明自我管理教育對乳腺癌手術(shù)患者的心理健康狀況有積極作用〔1〕。本研究主要探討探討自我管理教育對乳腺癌短期術(shù)后患者心理狀態(tài)的影響。

1 對象與方法

1.1對象來源與分組 2017年3～6月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院乳腺科決定行乳腺癌根治術(shù)治療的患者68例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組34例，對照組34例。

1.2一般資料與臨床資料 由自我管理教育小組自行設(shè)計患者綜合信息記錄單,內(nèi)容包括一般資料和疾病資料。一般資料內(nèi)容包括:患者的個人基本信息、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭狀況、對住院環(huán)境及醫(yī)療服務(wù)的滿意度等。疾病資料包括:臨床診斷、臨床分期、手術(shù)方式、心理狀況。兩組患者一般資料和臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡35～75歲。②經(jīng)病理學(xué)確診為乳腺癌,按照1997年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)發(fā)布的TNM臨床分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期,分期為Ⅰ～Ⅱ期的患者。③無心、肝、腎等重要器官功能障礙或其他惡性腫瘤病史。④能夠用語言自主表達(dá)內(nèi)心感受、無語言溝通障礙者。⑤患者本人或家屬自愿參加本研究。

1.4自我管理教育內(nèi)容 文獻(xiàn)檢索：中文數(shù)據(jù)庫包括 CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫、CBM、中華醫(yī)學(xué)會數(shù)字化期刊，檢索時限從建庫至 2010 年，檢索詞為乳腺癌和自我管理、健康管理、自護(hù)。英文數(shù)據(jù)庫包括 Cochrane Library、PubMed、OVID、ELSEVIER、CINAHL、EM-base，檢索時限從建庫至 2010 年，檢索詞為 breast neoplasm、tumor、neoplasm、carcinoma AND self-management、self-care，同時限定條件為 human。自我管理健康教育的內(nèi)容〔2〕主要包括：① 管理身體癥狀和疾病副作用；② 心理干預(yù)；③ 家庭、工作和社會適應(yīng)方面的教育；④ 增加患者自我效能或自護(hù)能力的教育。患者手后 1 個月內(nèi)主要以癥狀管理和心理干預(yù)為主，1 個月后主要以增加患者自我效能和自護(hù)能力為主。

1.5自我管理教育方法 自我健康管理教育方法主要包括：① 電話干預(yù)；②小組會議；③課程教育；④播放錄像；⑤聽錄音磁帶；⑥提供宣教資料及咨詢服務(wù)。干預(yù)方式主要以電話隨訪干預(yù)為主。健康教育持續(xù)的時間從2 w至5個月，隨訪時間從 3 w至8 個月。頻率從每周1次到每月1次。

1.5.1試驗(yàn)組 患者在測評基線指標(biāo)后接受乳腺癌常規(guī)護(hù)理、健康宣教和自我管理教育。根據(jù)研究目的，由患者志愿者、小組成員共同研究制定自我管理教育內(nèi)容，主要包括：圍術(shù)期會談：通過提供宣教畫冊及咨詢服務(wù)進(jìn)行常規(guī)健康宣教；研究小組成員有計劃地分別在患者入院時、術(shù)前1天和術(shù)后根據(jù)病情和心理狀況與患者會談，幫助患者有針對性地管理癥狀、減輕心理壓力，促進(jìn)康復(fù)。鼓勵患者學(xué)習(xí)放松技術(shù)和合理情緒療法逐步改善焦慮、抑郁等不良情緒；術(shù)前由經(jīng)過心理專科技能培訓(xùn)的小組成員指導(dǎo)放松訓(xùn)練，具體方法為：協(xié)助患者取舒適臥位，想象自己處于令人輕松的情境中，指導(dǎo)人員用輕、柔、愉快的聲調(diào)引導(dǎo)患者漸進(jìn)性的放松全身肌肉，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)面部肌肉，每日1次，每次20～30 min，一般6～8次即可學(xué)會放松。幫助患者自我調(diào)整,使患者心情恢復(fù)平靜并在術(shù)前掌握放松訓(xùn)練的技巧。術(shù)前改善患者不良情緒：入院后針對乳腺癌患者沮喪、焦慮、絕望、無助、恐懼等不良情緒，將合理情緒療法與自我管理教育相結(jié)合，幫助他們意識到導(dǎo)致這些個體不良情緒反應(yīng)和行為結(jié)果的根源不是患有乳腺癌這件誘發(fā)事件,而是個體對這一事件的看法、解釋及評價、信念,改變不合理信念，才能改善和修正不良情緒，更好地配合治療和護(hù)理，提高自我照護(hù)能力。術(shù)后短期內(nèi)(1 w)自我管理教育的實(shí)施：術(shù)后1 w內(nèi)是患者生理和心理承受巨大壓力的階段，自我管理教育主要圍繞癥狀管理和心理干預(yù)為主要內(nèi)容，幫助患者使用視覺疼痛評估量表，描述疼痛的程度，運(yùn)用肢體語言表達(dá)不適的部位，并繼續(xù)鼓勵患者運(yùn)用放松技術(shù)，降低焦慮程度。同時制定肢體功能鍛煉計劃，幫助患者早期離床活動和功能鍛煉。

1.5.2對照組 患者在測評基線指標(biāo)后接受乳腺癌常規(guī)護(hù)理、健康宣教。,根據(jù)患者的病情，小組成員及時與醫(yī)生溝通擬定出健康宣教計劃。小組成員及時告知患者及家屬有關(guān)患者的治療和護(hù)理情況及病情；積極開展圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前準(zhǔn)備與訪視、術(shù)中注意事項、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和疾病相關(guān)知識宣教,并個性化解答患者及家屬提出的問題。

1.6評價指標(biāo) 采用90項癥狀自評量表(SCL-90)測量患者術(shù)前和術(shù)后1 w心理狀態(tài),標(biāo)準(zhǔn)版本有90個項目，包含10類因子，分別包括軀體性、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性、其他，10類因子。每個項目按0～4(或1～5)5級評分，0～4分別代表從無、輕度、中度、相當(dāng)重和嚴(yán)重自覺癥狀。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組干預(yù)前SCL-90總分及各類因子評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；兩組干預(yù)后SCL-90總分及陽性項目數(shù)、軀體化、焦慮、抑郁、恐怖、其他項目評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、敵對、偏執(zhí)和精神病性項目因子得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1、表2。

表1 兩組干預(yù)前SCL-90量表評分比較

表2 兩組干預(yù)后SCL-90量表評分比較

3 討 論

本研究結(jié)果表明自我管理教育改善乳腺癌患者術(shù)后抑郁和焦慮情緒，改善乳腺癌患者術(shù)后軀體化自覺癥狀，增強(qiáng)與疾病相關(guān)的癥狀管理。本研究結(jié)果說明兩組患者那種明知沒有必要，但又無法擺脫的無意義的思想、沖動、行為等表現(xiàn)明顯，這與患者的認(rèn)知能力、人格特點(diǎn)、疾病帶來的巨大心理壓力密切相關(guān)，而說明短期內(nèi)開展自我管理教育不能改善患者強(qiáng)迫癥狀。人際關(guān)系敏感這類因子主要對患者不自在感和自卑感進(jìn)行評價，由于患有癌癥，患者承受身心重大創(chuàng)傷，在人際關(guān)系中表現(xiàn)出自卑、懊喪，與別人相處不好。研究結(jié)果說明單純依靠自我管理教育不能改善人際關(guān)系敏感，改善此類癥狀必須長期多學(xué)科共同干預(yù)。研究結(jié)果表明試驗(yàn)組進(jìn)行自我管理教育后患者在厭煩、爭論、不可抑制的沖動爆發(fā)等方面的表現(xiàn)沒有得到改善。偏執(zhí)是個十分復(fù)雜的概念，本研究結(jié)果表明患者在思維方面，如猜疑、夸大等方面的表現(xiàn)無改善。自我管理教育對于強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、恐懼和敵對等方面的改善在術(shù)后短期內(nèi)不能實(shí)現(xiàn)，需進(jìn)一步研究。

綜上，中國乳腺癌患者和醫(yī)護(hù)人員對于相關(guān)疾病的治療和護(hù)理、自身健康管理、社會經(jīng)濟(jì)支持資源的有效開發(fā)和利用等方面的需求是反映醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量、患者自我管理水平和心理狀態(tài)的重要指標(biāo)。根據(jù)中國知網(wǎng)文獻(xiàn)查詢發(fā)現(xiàn)2013～2017年涉及自我管理教育對乳腺癌術(shù)后患者心理狀態(tài)、患者功能恢復(fù)〔3〕、自我管理行為〔4〕等方面的研究為29篇。目前，我國開展的癌癥患者自我管理項目主要借鑒國外自我管理模式，在內(nèi)容和形式上缺乏獨(dú)創(chuàng)性，缺乏專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)，存在文化和結(jié)局評價與評估方法的差異，因此我國乳腺癌自我管理項目還處于初步研究階段，需要多學(xué)科醫(yī)療健康衛(wèi)生系統(tǒng)專業(yè)人員的共同努力，不斷動態(tài)分析患者的不同經(jīng)歷、醫(yī)療護(hù)理和社會支持系統(tǒng)的需求，制定切實(shí)可行符合中國國情、個性化的自我管理項目，從而增強(qiáng)患者自我管理效能感，提高自我管理水平，并改善生活質(zhì)量。