王思靈 王麗雅 陳玉榕

(儋州市人民醫(yī)院婦產科，海南 儋州 571700)

宮頸上皮內瘤變(CIN)反映患者從宮頸不典型增生向宮頸浸潤癌轉變的一系列連續(xù)過程，患者一般常常無明顯的臨床癥狀〔1〕，所以早期通過常規(guī)臨床檢查難以被發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)如今通過陰道鏡多點活檢和頸管刮片術的引入讓CIN早期診斷成為可能，對于陰道鏡不滿意CIN患者臨床上通常采用手術治療，其中宮頸錐切術是臨床上常用術式，對于宮頸錐切術手術方法包括宮頸冷刀錐切(CKC)和環(huán)形電切除(LEEP)術，影響宮頸錐切術切緣的影響因素很多，術中宮頸體積、病變累及范圍、宮頸萎縮程度都會對宮頸錐切術切緣狀況產生影響。老年患者由于其他基礎性疾病較多，機體免疫功能下降，更容易由于人類乳頭瘤病毒(HPV)感染而導致CIN。近年來有研究指出，子宮頸錐切術切緣陽性通常容易造成CIN患者復發(fā)，但是對宮頸切緣陽性處理尚存在爭議，切緣陽性并不代表手術失敗，但是也不能排除有病變殘留的可能，對于切緣陽性處理還需要進行針對性個體化處理〔2〕。有文獻指出，宮頸切緣陽性的患者通過隨訪觀察，復發(fā)率可高達18%以上，嚴重影響預后〔3〕。本文對比CIN患者手術方式、宮頸上皮腺體受累、宮頸柱狀上皮異位、CIN分級等因素在不同切緣狀態(tài)患者之間的差異，為CIN患者手術治療與預后評價提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月至2016年1月儋州市人民醫(yī)院接受治療的323例老年CIN患者，入院后行CKC或LEEP術，依據(jù)術后病理結果，44例子宮頸切緣陽性患者為觀察組，279例子宮頸切緣陰性患者為對照組，兩組一般臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

患者術前均行陰道鏡活檢及術后病理檢查符合CIN診斷標準〔4〕，無既往宮頸錐切手術史，均簽署知情同意書，治療方案經過儋州市人民醫(yī)院倫理委員會批準。排除陰道炎癥及細菌感染、肝腎功能異常、心腦血管疾病、凝血功能障礙、病理資料不全、依從性差、隨訪失聯(lián)的患者。

1.2手術方法 根據(jù)術前行陰道鏡活檢情況進行選擇，對陰道鏡活檢CIN Ⅰ期患者采用隨訪物理治療或行LEEP術，CIN Ⅱ～Ⅲ期患者術前采用宮頸管搔刮術后，再采用LEEP術或CKC術，手術切除時使用碘液進行宮頸涂抹標記手術范圍，以碘不著色區(qū)外0.3～0.5 cm為子宮頸外切緣，切除深度2 cm左右，術后利用絲線進行標記切緣內外口及點位，切除組織及時送病理檢查。

1.3觀察指標 單因素分析相關因素分別為手術方式(LEEP或CKC術)、宮頸上皮腺體受累情況、宮頸柱狀上皮異位情況(Ⅰ～Ⅲ級)、CIN分級(Ⅰ～Ⅲ級、Ⅰa1～Ⅰa2期宮頸癌)、碘不著色區(qū)最大徑(<1 cm,≥1 cm且<2 cm,≥2 cm)、高危HPV感染(HPV16/18)。將手術方式(LEEP或CKC術)、宮頸上皮腺體受累、宮頸柱狀上皮Ⅲ級異位情況、CIN分級(Ⅰa1～Ⅰa2期宮頸癌)、高危HPV感染(HPV16/18)5個因素為自變量納入Logistic回歸方程。比較術后2年隨訪復發(fā)率的差異，按照隨訪陰道鏡活檢結果達到CIN Ⅱ級以上定義為術后CIN復發(fā)。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0及GraphPad Prism6統(tǒng)計軟件進行t、χ2檢驗。復發(fā)率采用Kaplan-Meier曲線計算，復發(fā)率比較采用Log-rank檢驗。

2 結 果

2.1兩組子宮頸錐切陽性相關因素 觀察組外切緣陽性15例(34.09%)，內切緣陽性29例(65.91%)。觀察組和對照組手術方式、宮頸上皮腺體受累、宮頸柱狀上皮異位、CIN分級、高危HPV感染(HPV16/18)比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組碘不著色區(qū)最大徑線差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組子宮頸錐切陽性相關因素(n)

2.2子宮頸錐切陽性患者危險因素Logistic分析 采用Logistic多因素回歸法對子宮頸錐切陽性患者危險因素進行分析，子宮頸錐切陽性為回歸方程的因變量，將手術方式、宮頸上皮腺體受累、宮頸柱狀上皮Ⅲ級異位情況、CIN分級、高危HPV感染5個相關因素為自變量，發(fā)現(xiàn)LEEP術、宮頸上皮腺體受累、宮頸柱狀上皮Ⅲ級異位、宮頸癌(Ⅰa1～Ⅰa2期)、高危HPV感染是子宮頸錐切陽性的危險因素。見表3。

表3 子宮頸錐切陽性患者危險因素Logistic分析

2.3兩組術后2年內隨訪復發(fā)率比較 觀察組術后隨訪采用陰道鏡活檢輔助檢查，術后6例(13.64%)復發(fā)，其中CINⅡ級3例，CIN Ⅲ級3例。對照組復發(fā)3例(1.08%)，其中CINⅡ級2例，CIN Ⅲ級1例。觀察組明顯高于對照組(χ2=27.24,P<0.001)。見圖1。

圖1 兩組術后隨訪復發(fā)率Kaplan-Meier曲線

3 討 論

CIN病變屬于癌前病變，近年來CIN有年輕化的趨勢，老年人群由于激素水平下降伴隨著身體免疫功能水平下降，更容易由于發(fā)生CIN后得不到診斷忽略治療，而導致宮頸癌。

CIN手術治療臨床通常采用子宮錐切術，手術操作可以清除病變部位異常的上皮組織，對正常宮頸組織細胞損傷較小，傳統(tǒng)CKC和LEEP術都可以達到良好的治療效果，其中CKC術可以盡可能大地切除宮頸相關病變組織，切除標本可保持原始狀態(tài)，但是存在手術時間長、術中出血量大、感染概率高、宮頸粘連等局限性。LEEP是通過電熱效應切除病變組織，具有手術出血量小、術后恢復時間短等優(yōu)點〔5〕，但是其切緣常出現(xiàn)電灼傷，對標本病理判斷可能帶來一定影響〔6〕。有學者指出，兩種術式的治療效果和預后差異無統(tǒng)計學意義〔7〕，都可以在治療中加以使用。

不論采用何種手術方法，由于患者CIN病變常呈多點狀分布，勢必手術操作過程中會造成切除殘留部分病灶而發(fā)生宮頸切緣陽性，研究指出，宮頸錐切術后宮頸切緣陽性患者殘留病變的發(fā)生率高于切緣陰性患者，術后隨訪觀察切緣陽性患者復發(fā)率也較高〔8〕。但也有學者指出，行LEEP術后的CIN切緣陽性與切緣陰性患者在病變持續(xù)存在及隨訪復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義〔6〕，提示行LEEP術的CIN患者切緣陽性并不代表手術治療的失敗，可能與LEEP術電熱效應及切口愈合產生炎癥反應減少切緣陽性患者病變持續(xù)存在有關。

有文獻報道，對于行宮頸椎切術后切緣陽性發(fā)生率為14%～25%〔4,9〕，與本研究中宮頸錐切陽性率相近。影響宮頸錐切術切緣狀態(tài)的影響因素很多，有年齡、絕經狀態(tài)、累及腺體、吸煙、感染等因素〔10〕。有學者指出對于不同年齡的CIN患者通常采用不同宮頸錐切術式，對于高危病變和腺體累及程度較高，且無生育愿望的高齡女性常采用CKC術，對于年輕女性患者一般只采用LEEP〔9〕，但是切緣陽性患者的處理臨床上尚未統(tǒng)一意見，也有學者指出，CKC術后殘留率較LEEP低，術后效果較好〔9〕，本文提示對于高齡且無生育愿望的婦女行CKC術較為安全。高危型HPV感染為宮頸癌發(fā)病原因之一，對于CIN患者行HPV檢測尤為重要，可以作為病變殘留判定指標之一〔11〕，有文獻指出，CIN患者LEEP術后合并高危HPV病毒感染易導致病灶殘留，術前高載量HPV感染也會加大LEEP術對病灶清除的難度〔12〕，影響手術效果。

本研究說明錐切術切緣陽性患者復發(fā)率高于切緣陰性患者，切緣陽性患者術后持續(xù)性病變殘留及復發(fā)風險加大，對患者預后帶來了嚴重的影響，同樣提示應該在手術中降低切緣陽性的發(fā)生，盡可能切除殘留病灶。有文獻指出，有20%左右的CIN患者行宮頸錐切術后隨訪過程中可發(fā)現(xiàn)病灶持續(xù)存在，嚴重者可進一步發(fā)展成為宮頸浸潤癌〔13〕，在宮頸錐切術切緣陽性患者隨訪中應注意如果發(fā)生CIN復發(fā)的病例，根據(jù)病情酌情給予二次宮頸錐切術，特別對于年紀較輕且有生育需求的婦女具有積極的意義〔14〕，但是二次錐切術可能導致患者宮頸功能不全及宮頸粘連，手術醫(yī)師應根據(jù)患者病情具體情況給予個體化治療方案，術后給予密切隨訪，降低二次術后復發(fā)及癌變的風險〔15〕。