張 艷 汪 婷 康冬梅

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院，安徽 合肥 230001)

糖尿病(DM)是臨床上常見的由于胰島素絕對或相對缺乏導致的一組代謝性疾病，以血糖升高為最重要特征，我國成年人2010年該病患病率約11.6%〔1〕。長期高血糖，容易引起眼、腎、血管等組織損傷或功能障礙，后果嚴重。營養(yǎng)不良可以削弱患者抵抗力，增加感染機會，降低創(chuàng)面愈合速度，還可以導致患者活動能力下降，使心血管并發(fā)癥、動脈粥樣硬化、DM足潰瘍發(fā)生率顯著升高，增加患者住院時間、花費等，是老年DM患者死亡的重要原因〔2～4〕。營養(yǎng)狀況對DM患者預(yù)后影響較大，本文通過微型營養(yǎng)評估量表法評估DM患者營養(yǎng)狀態(tài)，分析影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月至2017年5月銅陵市人民醫(yī)院住院治療的78例老年DM患者，平均(67.53±6.38)歲。納入標準：①符合中華醫(yī)學會DM分會診斷標準；②均為T2DM；③知情同意。排除標準：①伴有基礎(chǔ)性腎功能損傷，如慢性腎炎、梗阻性腎病等導致的腎功能不全；②伴有嚴重的心功能不全、肝功能損傷；③其他嚴重的消耗性疾??；④惡性腫瘤終末期；⑤嚴重認知障礙。

1.2資料調(diào)查 資料調(diào)查表的設(shè)計根據(jù)研究內(nèi)容由研究人員自行設(shè)計。調(diào)查主要包含：①基本情況：性別、年齡、民族、常住地等；②DM病情：DM病程、是否存在并發(fā)癥；③生活方式：是否抽煙、喝酒，是否控制飲食，飲食是否合理。

1.3實驗室指標檢查 腎功能：老年DM患者住院空腹條件下，抽取靜脈血2 ml，應(yīng)用BS-300全自動生化分析儀〔深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵食藥監(jiān)械(準)字2010第2400865號(更)〕，檢測血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、β2-微球蛋白(MG)等腎功能指標。血清學檢查：空腹條件下，抽取靜脈血2 ml，使用TDZ4A-WS醫(yī)用低速離心機(長沙高新開發(fā)區(qū)湘麓離心機儀器有限公司)獲取血清，使用免疫酶聯(lián)法(試劑盒由鄭州萬華生物技術(shù)有限公司提供)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)；使用HITACHI 全自動生化分析儀(山東龍?zhí)赝t(yī)療器械有限公司)檢測患者前清蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)，貝克曼血液分析儀檢測血紅蛋白，博唐平糖化血紅蛋白檢測儀糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.4微型營養(yǎng)評估(MNA)量表 采用經(jīng)Guigo等〔5〕提出，并經(jīng)歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會推薦的微型營養(yǎng)評估量表，其靈敏度高98%，特異性強96%，預(yù)測值陽性率高97%；目前MNA已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到臨床，其用途多樣：①篩查存在營養(yǎng)不良的風險；②判斷患者住院期間的營養(yǎng)狀況。主要包括四部分：①人體測量；②綜合評定；③膳食情況；④主觀評價；細分為18條，共計30分。評分標準：①營養(yǎng)不良<17.0分；②潛在營養(yǎng)不良風險17.0～23.9分；③營養(yǎng)良好≥24.0分。

1.5資料收集 資料收集由1名內(nèi)分泌科專業(yè)醫(yī)師負責，由3名DM專科護士收集，由1名專業(yè)營養(yǎng)師對整個過程進行指導、監(jiān)督，調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一的專業(yè)化培訓合格后，進行專業(yè)調(diào)查，收集的調(diào)查資料均需經(jīng)過審核，對遺漏的信息及時進行補充，共發(fā)放調(diào)查問卷78份，審核合格78份，回收率為100%。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗，Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1營養(yǎng)狀況 總分12～23分，平均(15.01±4.58)分；營養(yǎng)不良51例，占63.38%，潛在營養(yǎng)不良風險27例，占34.62%。

2.2營養(yǎng)狀況影響因素 營養(yǎng)狀況受年齡、DM病程、膳食狀況、HbA1c、腎功能(BUN、Scr、β2-MG)、hs-CRP等影響(P<0.05)。見表1。

2.3營養(yǎng)狀況多因素分析 以老年DM患者營養(yǎng)狀況為因變量，設(shè)置營養(yǎng)不良=1，正常=0，自變量設(shè)置為年齡、病程、膳食狀況、HbA1c、腎功能(BUN、Scr、β2-MG)、hs-CRP，進行Logistic回歸分析，得到：年齡70～80歲、病程≥5年、膳食不合理、HbA1c>7%、腎功能(BUN、Scr、β2-MG)異常、hs-CRP高是老年DM住院患者營養(yǎng)不良的影響因素。見表2。

表1 78例老年DM住院患者營養(yǎng)狀況影響因素

表2 78例老年DM住院患者營養(yǎng)狀況多因素分析

3 討 論

中國老年學和老年醫(yī)學學會老年醫(yī)學會老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會老年DM診療措施專家〔6〕認為，年齡≥60歲，DM發(fā)病率會隨年齡增長而增加，這種增加在70歲會放緩，但是患病率增高。研究顯示，重慶市永川區(qū)居民DM患病率為10.48%〔7〕，長沙市居民DM患病率為10.06%〔8〕， DM患病率有城市高于農(nóng)村的地域分布特點〔9～13〕。

長期高血糖容易引起眼、腎、血管等組織損傷或功能障礙，后果嚴重，可以導致多種消化系統(tǒng)癥狀，影響患者的消化和吸收功能，使得患者對三大營養(yǎng)素的攝取障礙，進一步加重代謝異?！?4〕。趙冬林等〔15〕認為營養(yǎng)不良還是引起慢性傷口不愈合的重要原因之一，營養(yǎng)不足可能導致細胞的增殖、營養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)化、生長因子的合成等受到不同程度影響，進而引起患者創(chuàng)面久治不愈。其機制可能是DM患者胰島功能異常，引起胰島素缺乏或全身細胞產(chǎn)生胰島素抵抗，直接或者間接影響蛋白質(zhì)合成功能；伴隨病程的延長和年齡增長，患者身體狀況不斷變差，可能合并多種并發(fā)癥。腎臟受累時，紅細胞生成素(EPO)合成障礙，影響造血功能，引起腎性貧血，降低患者營養(yǎng)運輸功能；還會影響腎小球的濾過、腎小管的重吸收等功能，導致患者尿量增加，慢性丟失大量蛋白質(zhì)等物質(zhì)，最終引起低蛋白血癥，加重營養(yǎng)不良發(fā)生概率；累及神經(jīng)系統(tǒng)時，可以引起胃腸功能障礙，食欲不振等癥狀，減少蛋白質(zhì)外源性攝入量，進一步加重營養(yǎng)不良；若患者出現(xiàn)DM足潰瘍，潰瘍傷口長期破潰，局部出現(xiàn)滲出、感染等表現(xiàn)，創(chuàng)面會消耗大量營養(yǎng)物質(zhì)，甚至導致全身性消耗。本研究中老年DM住院患者營養(yǎng)不良率與呂麗雪等〔16〕對老年DM足潰瘍患者營養(yǎng)狀況調(diào)查結(jié)果(66.48%)一致，低于孔亞等〔17〕對342例老年住院患者營養(yǎng)狀況調(diào)查結(jié)果(96.49%)。

隨著年齡不斷增長，尤其是≥70歲、病程≥5年以后，DM患者心血管疾病發(fā)生概率增加，同時器官功能減退，加上老年患者的自我管理、膳食管理水平較低，攝食量減少， 消耗增加等因素綜合作用，使得營養(yǎng)不良的發(fā)生率增加。長期高血糖導致患者血液、組織液和細胞內(nèi)液的高滲狀態(tài)，影響細胞代謝，影響紅細胞功能，加上氧化應(yīng)激等對紅細胞的表面膜蛋白的作用，加重了高糖狀態(tài)對紅細胞的毒性，導致血漿蛋白質(zhì)降低〔18〕。血紅蛋白含量降低會引起身體各個系統(tǒng)缺血、缺氧、缺少營養(yǎng)物質(zhì)，當免疫系統(tǒng)受累，免疫功能降低時，hs-CRP增加，導致機體炎癥刺激更加明顯，引起DM患者預(yù)后不良〔19〕。不少DM患者還存在飲食控制的誤區(qū)，嚴重阻礙其營養(yǎng)供應(yīng)，沒有保證合理膳食，只是減少攝食量和飲食種類，導致代謝紊亂和營養(yǎng)不良。