羅 娜 辛明志 王淑英 姚 丹 湯柏贊

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院超聲科，黑龍江 齊齊哈爾 161000)

有報(bào)道顯示，目前我國心肌梗死患病人數(shù)已超過250萬，心肌梗死后心臟功能會受到影響，其中部分患者出現(xiàn)心力衰竭〔1〕。由于大部分心肌梗死發(fā)生于左心室，臨床上對左心衰竭關(guān)注較多，但近年來研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死后由于左心功能降低，肺靜脈淤血，右心室前負(fù)荷增加導(dǎo)致的右心衰竭，也是造成患者預(yù)后不良的重要因素〔2〕。尤其是由于右心室解剖部位相對復(fù)雜，應(yīng)用傳統(tǒng)二維超聲評價(jià)其功能并不理想〔3〕。而實(shí)時(shí)三維超聲心動圖可以實(shí)現(xiàn)任意角度實(shí)時(shí)觀察心臟結(jié)構(gòu)，為臨床診斷提供豐富信息〔4〕。本研究旨在探討實(shí)時(shí)三維超聲心動圖對老年心肌梗死后心力衰竭患者右心功能的評估價(jià)值。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院2015年1月至2016年12月收治的老年心肌梗死后心力衰竭患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》〔5〕，并經(jīng)冠狀動脈造影或超聲心動圖證實(shí)；(2)患者年齡≥60歲；(3)患者符合Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)患者及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有先天性心臟疾病、肺心病、心臟瓣膜器質(zhì)性病變者；(2)有急慢性感染、自身免疫性疾病和惡性腫瘤者；(3)存在肝腎功能異常者。其中男52例，女32例，年齡60～85歲，平均(71.83±6.35)歲；病程1～24 h，平均(14.78±4.56)h；按照實(shí)時(shí)三維超聲心動圖左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)結(jié)果分為Ⅰ級組(40%≤LVEF<50%)26例、Ⅱ級組(30%≤LVEF<40%)36例、Ⅲ級組(LVEF<30%)22例。另選同期體檢的60例健康志愿者為對照組，其中男38例，女22例，年齡61～84歲，平均(70.82±5.13)歲。兩組的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2儀器與方法 應(yīng)用SIEMENS SC2100型超聲診斷儀，二維4V1C心臟探頭，頻率1.4～2.8 MHz；實(shí)時(shí)三維全容積X5-1探頭，頻率1.6～3.2 MHz，同時(shí)帶有容積自動分析軟件，可以實(shí)施分析心臟三維容量。所有受試者左側(cè)臥位，應(yīng)用二維4V1C心臟探頭進(jìn)行檢查，調(diào)節(jié)增益及深度參數(shù)，使心動圖像達(dá)到最佳，并完成二維圖像采集，將探頭置于受試者心尖部位，觀察心尖四腔，心臟瓣膜，并調(diào)整取樣線角度，進(jìn)入M型模式，獲取心臟三尖瓣環(huán)收索周期位移(TAPSE)，進(jìn)入組織多普勒成像檢查模式，采集連續(xù)5個(gè)心動周期圖像，測量室間隔及右心室游離壁三尖瓣環(huán)Tei指數(shù)，Tei指數(shù)=(心臟等容收縮時(shí)間+心臟等容舒張期時(shí)間)/心臟射血時(shí)間〔6〕。應(yīng)用實(shí)時(shí)三維全容積X5-1探頭，獲取連續(xù)3個(gè)心動周期的心尖全容積動態(tài)圖像和，并進(jìn)處理及分析取得三維全容積數(shù)據(jù)集，每個(gè)數(shù)據(jù)集包括LVEF、右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)、右心室舒張末期容積(RVEDV)、右心室收縮末期容積(RVESV)、右心室每搏輸出量(RVSV)。

2 結(jié) 果

2.1各組室間隔Tei指數(shù)、右心室游離壁三尖瓣環(huán)Tie指數(shù)、TAPSE比較 Ⅰ級組、Ⅱ級組、Ⅲ級組室間隔Tei指數(shù)、右心室游離壁三尖瓣環(huán)Tie指數(shù)均明顯高于對照組，而TAPSE明顯低于對照組(P<0.05)。同時(shí)Ⅰ級組、Ⅱ級組、Ⅲ級組患者室間隔Tei指數(shù)、右心室游離壁三尖瓣環(huán)Tie指數(shù)隨分級升高呈升高趨勢，TAPSE呈降低趨勢，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2各組實(shí)時(shí)三維超聲心動圖參數(shù)比較 Ⅰ級組、Ⅱ級組、Ⅲ級組RVEDV、RVESV明顯高于對照組，LVEF、RVEF、RVSV明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Ⅱ級組RVESV顯著高于I級組，而LVEF、RVEF 顯著低于Ⅰ級組(P<0.05)。Ⅰ級組和Ⅱ級組RVEDV、RVSV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ⅲ級組RVEDV、RVESV顯著高于Ⅱ級組，LVEF、RVEF、RVSV顯著低于Ⅱ級組(P<0.05)。見表2。

2.3老年心肌梗死后心力衰竭的相關(guān)性 老年心肌梗死后心力衰竭患者LVEF與RVEF 、RVSV呈正相關(guān)(r=0.638、0.385，P=0.000、0.028)，與RVEDV、RVESV無明顯的相關(guān)性(r=0.105、0.085，P=0.152、0.274)。

表1 各組室間隔Tei指數(shù)、右心室游離壁三尖瓣環(huán)Tie指數(shù)、TAPSE比較

與對照組相比：1)P<0.05；與Ⅰ級組相比：2)P<0.05；與Ⅱ級組相比：3)P<0.05；下表同

表2 各組實(shí)時(shí)三維超聲心動圖參數(shù)比較

3 討 論

以往由于心肌梗死大多發(fā)生于左心室，臨床上對于心肌梗死后左心衰竭關(guān)注較多。近年來隨著研究的進(jìn)展，右心衰竭逐漸得到了重視。有研究報(bào)道，右心衰竭同樣影響心肌梗死患者的預(yù)后和生存率，因此評價(jià)右心功能對于制定、調(diào)整心肌梗死患者治療方案，評價(jià)患者預(yù)后有積極意義〔5〕。但由于右心室位置、解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)更為復(fù)雜，受到右心室不規(guī)則的解剖結(jié)合和復(fù)雜的心肌走形影響，傳統(tǒng)二維超聲心動圖無法準(zhǔn)確評價(jià)右心功能。實(shí)時(shí)三維超聲心動圖是采用相干容積成像，結(jié)合三維圖像處理技術(shù)形成的超聲診斷方法，該方法不受心肌運(yùn)動方向的限制，可準(zhǔn)確客觀地評價(jià)心肌在三維立體空間的復(fù)雜運(yùn)動，成為診斷右心功能衰竭的重要技術(shù)〔7〕。

Tei指數(shù)又被稱為心肌運(yùn)動指數(shù)，當(dāng)心臟收縮、舒張功能障礙時(shí)，可導(dǎo)致Tei指數(shù)升高，其水平可以反映相應(yīng)部位心臟功能〔8，9〕。而TAPSE則是右心室收縮功能的定量測量指標(biāo)，可以反映右心室長軸三尖瓣環(huán)收縮向心尖運(yùn)動的位移情況。有研究報(bào)道，當(dāng)TAPSE≤14 mm時(shí)提示心力衰竭預(yù)后不良〔10〕。Tei指數(shù)、TAPSE測量簡便快捷，可以反映心臟功能。但目前尚沒有Tie指數(shù)的定量測量標(biāo)準(zhǔn)，影響了Tie指數(shù)的應(yīng)用〔11，12〕。而TAPSE不能反映右心室方位改變，測量結(jié)果可能受到心臟運(yùn)動方向和測量角度的影響〔13〕。

從各組實(shí)時(shí)三維超聲心動圖參數(shù)比較來看，老年心肌梗死后心力衰竭患者存在LVEF、RVEF、RVEDV、RVESV、RVSV的異常改變。而當(dāng)LVEF<30%時(shí)可導(dǎo)致RVEF、RVEDV、RVESV、RVSV顯著改變，其原因主要是左心室泵血功能降低，導(dǎo)致肺動脈高壓，右心室前負(fù)荷增加超過了代償范圍，進(jìn)而引起RVEF、RVEDV、RVESV、RVSV顯著改變。而Spearman相關(guān)性分析結(jié)果表明，老年心肌梗死后心力衰竭患者右心室功能與左心室功能密切相關(guān)。其原因主要是當(dāng)患者發(fā)生心肌梗死后，左心室舒張、收縮功能障礙，并通過影響室間隔肌纖維方向影響右心室功能，同時(shí)患者因左心室泵血功能障礙，肺動脈高壓，右心室前負(fù)荷增加，形成右心衰竭〔14〕。但本研究中老年心肌梗死后心力衰竭患者LVEF與RVEDV、RVESV無相關(guān)性，這可能是由于RVEDV、RVESV除受心肌收縮舒張功能影響外還受到心臟前后負(fù)荷影響，而LVEF主要反映左心室射血功能，與RVEDV、RVESV無直接相關(guān)關(guān)系，其具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究予以明確。