蘇哲君 馬 莉 王 鵬 霍 峰 陳 雪 馬東杰

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，河北 承德 067000)

糖尿病的高發(fā)病率是直接導(dǎo)致牙周病患者增加和失牙率升高的重要因素之一〔1〕。我國(guó)老年2型糖尿病(T2DM)患者牙周病患病率可高達(dá)72.79%，糖尿病所致的牙周破壞嚴(yán)重程度明顯高于非糖尿病患者〔2〕。血糖控制不佳是老年T2DM患者加重牙周組織破壞的重要因素。對(duì)于老年慢性牙周炎伴T2DM失牙患者可摘局部義齒修復(fù)仍為主要修復(fù)手段?？烧植苛x齒的使用壽命、舒適程度、修復(fù)效果主要取決于余留牙的牙周狀況。本實(shí)驗(yàn)觀察患者牙周臨床指標(biāo)和全唾液中白細(xì)胞介素(IL)-6的水平探討可摘局部義齒對(duì)不同血糖控制水平老年T2DM伴慢性牙周炎患者牙周狀況及口腔環(huán)境的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 選取2015年7～12月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院修復(fù)科行遠(yuǎn)中游離端鑄造支架式可摘局部義齒(Vitallium 2000)修復(fù)的伴慢性牙周炎老年T2DM患者36例為實(shí)驗(yàn)組，老年單純慢性牙周炎患者14例為對(duì)照組。入選條件：年齡≥60歲，雙側(cè)磨牙缺失(Kennedy Ⅰ分類)，對(duì)頜為真牙列；修復(fù)前均接受口腔衛(wèi)生宣教，進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，修復(fù)時(shí)余留牙牙齦指數(shù)(GI)≤1，口腔衛(wèi)生良好〔菌斑指數(shù)(PLI)≤2〕；不吸煙；無(wú)口腔黏膜病變或明確的唾液腺病變者；納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年)診斷為T2DM，且至少1年以上；口服降糖藥物或注射胰島素治療，近期病情無(wú)變化，無(wú)其他全身系統(tǒng)性疾??；依據(jù)《臨床牙周病學(xué)》診斷為慢性牙周炎。根據(jù)2013年《老年2型糖尿病管理全球指南》〔3〕，以糖化血紅蛋白(HbA1c)為指標(biāo)，HbA1c≥8%為血糖控制欠佳組，HbA1c<8%為血糖控制良好組。血糖控制欠佳組16例，男7例，女9例，年齡60～75〔平均(68.2±3.3)〕歲，義齒修復(fù)下頜9例，上頜7例；血糖控制良好組20例，男9例，女11例，年齡60～75〔平均(68.6±3.7)〕歲，義齒修復(fù)下頜11例，上頜9例；對(duì)照組男6例，女8例，年齡60～75〔平均(67.9±4.2)〕歲，義齒修復(fù)下頜8例，上頜6例。各組性別、年齡、義齒頜位構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1口腔檢查和方法 采用鑄造支架式可摘局部義齒(Vitallium 2000)，雙側(cè)四顆前磨牙作為基牙，末端基牙采用RPA卡環(huán)設(shè)計(jì)，義齒其他部件類型等盡可能一致。分別于義齒修復(fù)治療前、戴義齒當(dāng)日、戴義齒1 w、2 w、3 w、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查并進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，調(diào)牙合，并記錄患者在修復(fù)治療前、戴義齒1個(gè)月及3個(gè)月后雙側(cè)第一前磨牙、第二前磨牙的頰舌側(cè)各項(xiàng)牙周臨床指標(biāo)。檢查項(xiàng)目包括每顆基牙頰(唇)側(cè)、舌(腭)側(cè)近中、正中、遠(yuǎn)中6個(gè)位點(diǎn)的GI、探診深度(PD)及PLI檢查，所有檢查由同一名牙周專科醫(yī)師完成。

1.2.2非刺激性全唾液樣本收集 于修復(fù)治療前、戴義齒1個(gè)月、3個(gè)月后收集非刺激性全唾液，收集時(shí)間為上午8∶00～10∶00，收集前清水漱口，收集10 min全唾液，置入1.5 ml的Ep管中，高速冷凍離心機(jī)在4℃、13 000 r/min下離心15 min，取上清液，-80℃保存，待測(cè)。

1.2.3全唾液中IL-6的測(cè)定 室溫復(fù)融全唾液上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)標(biāo)本中IL-6水平，試劑盒購(gòu)自Abclonal公司，檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書步驟進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

戴義齒1個(gè)月后各組牙周指標(biāo)及全唾液中IL-6水平均明顯高于本組修復(fù)前(P<0.05)；各組間牙周指標(biāo)相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，舌側(cè)PLI水平明顯高于同組頰側(cè)水平(均P<0.05)。戴義齒3個(gè)月后，各組牙周指標(biāo)及全唾液中IL-6水平均明顯高于修復(fù)前(均P<0.05)；GI及全唾液中IL-6水平較戴義齒1個(gè)月時(shí)顯著降低(P<0.05)；各組PLI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血糖控制欠佳組與血糖控制良好組GI、IL-6明顯高于對(duì)照組，且血糖控制欠佳組明顯高于血糖控制良好組(均P<0.05)，見表1。

表1 各組不同時(shí)間點(diǎn)牙周指標(biāo)及全唾液IL-6水平比較

與本組修復(fù)前比較：1)P<0.05；與本組同時(shí)點(diǎn)頰側(cè)PLI比較：2)P<0.05；與本組1個(gè)月時(shí)比較：3)P<0.05；與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組比較：4)P<0.05；與同時(shí)點(diǎn)血糖控制良好組比較：5)P<0.05

3 討 論

糖尿病是一種常見的以高血糖為特征的慢性代謝性疾病。糖尿病本身并不引起牙周炎，但可影響牙周組織對(duì)細(xì)菌的反應(yīng)性〔4〕。高血糖狀態(tài)可造成牙周局部微環(huán)境的改變，和非糖尿病者相比，糖尿病患者的牙周炎患病率及嚴(yán)重程度增加〔5〕。HbA1c一直作為評(píng)價(jià)糖尿病患者血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)，可以反映最近2～3個(gè)月血糖平均水平，糖代謝控制越差，HbA1c越高。有報(bào)道指出，血糖控制情況影響患者未來(lái)患牙周疾病的風(fēng)險(xiǎn)，牙周病的進(jìn)展與血糖控制情況密切相關(guān)〔6〕。以往研究中可摘局部義齒對(duì)余留牙牙周組織的影響有〔7〕：①菌斑和口腔環(huán)境，義齒戴入口腔后，余留牙上的菌斑聚集增加，還有可能改變患者的口腔生態(tài)環(huán)境，使菌斑中的細(xì)菌菌落構(gòu)成發(fā)生改變。②對(duì)邊緣齦的覆蓋。③義齒傳遞給基牙及其支持組織牙合力的大小及其方向。本實(shí)驗(yàn)針對(duì)上述原因，進(jìn)行嚴(yán)格控制。排除義齒設(shè)計(jì)因素及患者自身因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。

本研究結(jié)果顯示，各組戴義齒1個(gè)月、3個(gè)月后牙齦炎指標(biāo)較修復(fù)治療前明顯升高，戴義齒3個(gè)月后牙GI較戴義齒1個(gè)月時(shí)有所降低，變化趨勢(shì)與以往研究〔8，9〕結(jié)果相似?？赡苁且?yàn)槌醮髁x齒不能適應(yīng)，摘戴方法不熟練，造成牙周組織的機(jī)械創(chuàng)傷；另一方面是由于初戴義齒造成唾液流速減慢，口腔自潔能力下降，牙周的微生態(tài)失調(diào)；隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者逐漸適應(yīng)，口腔自潔功能恢復(fù)，形成新的生態(tài)平衡，義齒對(duì)口腔健康的影響降低。但趨勢(shì)變化的時(shí)間點(diǎn)與其患者戴用可摘局部義齒3個(gè)月內(nèi)基牙牙周指數(shù)均明顯升高，12個(gè)月時(shí)牙周狀況趨于穩(wěn)定狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果不符。分析原因，本實(shí)驗(yàn)選擇目前臨床廣泛應(yīng)用的鑄造支架式可摘局部義齒(Vitallium 2000)，其優(yōu)點(diǎn)是支架整體及卡環(huán)等部件體積小，彈性性能好，末端基牙采用RPA卡環(huán)設(shè)計(jì)；并分別于患者修復(fù)前、戴義齒當(dāng)天、1 w、2 w、3 w、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查及口腔衛(wèi)生宣教，調(diào)牙合使之無(wú)早接觸和牙合干擾，提示臨床初戴義齒時(shí)固位體不宜過(guò)緊，以便患者摘戴；進(jìn)行義齒應(yīng)用健康指導(dǎo)；戴義齒1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)診；選擇彈性性能好的義齒材料可能會(huì)減輕戴義齒初期的牙周損害，縮短牙周炎癥性病損的時(shí)間。本實(shí)驗(yàn)中PD及PLI在兩次復(fù)查中無(wú)顯著變化。這與張仁國(guó)等〔10〕結(jié)果基本一致。因?yàn)楸狙芯坑^察時(shí)間尚短，不足以說(shuō)明良好的義齒設(shè)計(jì)本身不會(huì)導(dǎo)致牙周袋加深，有待臨床進(jìn)一步觀察。本研究結(jié)果還顯示：戴義齒1個(gè)月、3個(gè)月兩次復(fù)查時(shí)，基牙舌側(cè)菌斑水平明顯高于頰側(cè)菌斑水平，說(shuō)明義齒對(duì)于基牙舌側(cè)牙周組織影響大。分析原因，基牙舌側(cè)距離義齒部件近，易致菌斑聚集；患者可能未取下義齒進(jìn)行余留牙清潔導(dǎo)致舌側(cè)清潔效果不佳；重視程度不夠。臨床可摘局部義齒舌側(cè)設(shè)計(jì)盡量遠(yuǎn)離齦緣。并進(jìn)行義齒應(yīng)用健康指導(dǎo)時(shí)須著重強(qiáng)調(diào)舌側(cè)清潔的重要性。

IL-6 為一種多效應(yīng)細(xì)胞因子，由多種細(xì)胞分泌，細(xì)菌可提高其基因表達(dá)，其他炎性細(xì)胞因子如IL-1、腫瘤壞死因子(TNF)等可促進(jìn)其分泌，其自身可促進(jìn)多種細(xì)胞增殖，抑制成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)，并參與骨吸收，上述功能都與牙周組織破壞相關(guān)〔11〕。IL-6可以用來(lái)評(píng)估宿主對(duì)細(xì)菌侵襲的反應(yīng)，唾液中IL-6水平可以反映牙周病的發(fā)生和進(jìn)展。Ebersole等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)慢性牙周炎與牙周健康者唾液中IL-6水平有差異。炎癥時(shí)，多形核白細(xì)胞PMN可能存在“炎癥反應(yīng)特征”，對(duì)某些微生物或微生物毒素刺激產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，釋放高濃度促炎細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)，齦溝中促炎性細(xì)胞因子通過(guò)自分泌和旁分泌途徑，刺激更多的IL-6產(chǎn)生。增加的IL-6擴(kuò)大向炎癥部位聚集、激活PMN的能力，促進(jìn)IL-6產(chǎn)生，使唾液中IL-6水平升高。牙周炎伴糖尿病患者，其唾液內(nèi)IL-6量不僅會(huì)受到牙周炎癥影響，而且會(huì)受到高血糖狀態(tài)的影響。高血糖狀態(tài)也可促進(jìn)炎性細(xì)胞分泌IL-6，最終增加IL-6的表達(dá)水平。本研究結(jié)果在一定程度上說(shuō)明可摘局部義齒對(duì)基牙牙周組織的影響客觀存在，IL-6參與了牙周病變的有關(guān)過(guò)程。與柳云霞等〔13〕的研究結(jié)果基本一致。但也可能伴隨對(duì)余留非基牙區(qū)牙周組織的影響，有待進(jìn)一步臨床觀察。Cabanilla等〔14〕研究表明，只要保持口腔衛(wèi)生，糖尿病患者余留牙齒保存時(shí)間與非糖尿病患者無(wú)顯著差別。本研究說(shuō)明行可摘義齒修復(fù)后，與單純老年慢性牙周炎牙周炎患者相比，老年T2DM伴慢性牙周炎患者基牙牙齦炎炎癥較重，且血糖控制不佳的患者基牙牙齦炎炎癥更重。分析原因可能是：①老年T2DM患者長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)的影響，使各項(xiàng)生理功能處于衰老階段，組織器官功能減退，抗感染能力下降；②長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)，唾液葡萄糖濃度升高，易導(dǎo)致口腔菌群失調(diào)，牙周致病菌數(shù)量增多，引起牙周組織結(jié)構(gòu)改變，加重牙周感染；③糖尿病患者由于局部微循環(huán)障礙，發(fā)生牙周炎癥概率上升，且癥狀較重〔15〕；④當(dāng)血糖控制不佳時(shí)，葡萄糖毒性可加重胰島素代謝受損程度和胰島素抵抗，使牙周炎癥狀進(jìn)一步加重，最終增加全唾液中IL-6的表達(dá)水平。另外也可能與修復(fù)后觀察時(shí)間較早有關(guān)。