張雅莉 謝 亮 趙榮芳

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬淮安醫(yī)院 淮安市第二人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，江蘇 淮安 223002)

高尿酸血癥(HUA)指血液中的尿酸(UA)含量高出正常狀態(tài)。肥胖是HUA的重要危險因子，而且HUA與多種代謝異常存在關(guān)聯(lián)，可以增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險〔1,2〕。HUA診斷標(biāo)準(zhǔn)為血UA水平男性≥420 μmol/L，女性≥360 μmol/L；對于無痛風(fēng)發(fā)作但合并心血管危險因素的HUA患者，血UA水平低于480 μmol/L，可先進(jìn)行飲食和生活方式干預(yù)，若無效則予藥物治療；血UA水平的控制目標(biāo)為<360 μmol/L〔3〕。本研究旨在探討強化膳食纖維的飲食干預(yù)對肥胖合并HUA患者的影響。

1 對象與方法

1.1對象 2014年5月至2015年10月在徐州醫(yī)學(xué)院附屬淮安醫(yī)院營養(yǎng)科參加非藥物干預(yù)減重項目的肥胖合并HUA患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 18～60周歲，體重指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2，血UA水平增高但不超過480 μmol/L且無痛風(fēng)發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦、乳母，有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，內(nèi)分泌、遺傳、代謝及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的繼發(fā)性肥胖，癌癥患者，嚴(yán)重肝腎功能不全，嚴(yán)重心腦血管疾病，嚴(yán)重消化道疾病，過去3個月或目前正在接受減肥的藥物或手術(shù)治療，近期服用過噻嗪類利尿劑、阿司匹林等影響血UA排泄的藥物。

1.2方法

1.2.1人體測量與體成分測定 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的營養(yǎng)師進(jìn)行操作，使用身高測量儀測量身高，軟尺測量腰圍(WC)、臀圍(HC)；體成分測定使用TANITA-MC180人體成分分析儀進(jìn)行檢測，被測試者需空腹、排空大小便，每次檢測著同樣衣物、去除飾物，赤腳站于足部電極上，雙手持手部電極、松緊適度。在基線調(diào)查和干預(yù)結(jié)束后，分別記錄被測試者的體重(BW)、BMI、腰臀比(WHR)、體脂百分比(PBF)、體脂肪(BF)、肌肉(MC)。

1.2.2血液檢測 分別于基線調(diào)查和干預(yù)結(jié)束后，空腹8 h以上，于清晨抽取靜脈血，并在1 h以內(nèi)離心分離血清，采用浙江伊利康公司提供的試劑盒，運用循環(huán)酶法在OLYMPUS AU2700全自動生化分析儀上檢測空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)和UA。

1.2.3干預(yù)方法 ①了解患者飲食、運動情況、工作性質(zhì)及家族史，維持原有飲食習(xí)慣進(jìn)食，采用24 h回顧法對患者進(jìn)行7 d的膳食調(diào)查，應(yīng)用營康營養(yǎng)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果與中國營養(yǎng)學(xué)會制定的《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》進(jìn)行比較評價。②制定飲食干預(yù)方案：根據(jù)患者的個體情況，尊重個人飲食習(xí)慣，制定個性化飲食方案，按照平衡膳食原則，三大營養(yǎng)素供能比：蛋白質(zhì)15%，脂肪30%，碳水化合物55%；根據(jù)患者的勞動強度和人體成分分析結(jié)果中的理想體重來確定攝入總熱卡，每日能量供給量為輕體力勞動者20 kCal/kg理想體重，中體力勞動者25 kCal/kg理想體重。教育患者根據(jù)常見食物的嘌呤含量選擇食物，禁食高嘌呤食物，教會患者使用食物交換份法把握各種食物的數(shù)量。選擇主食中雜糧占1/3，蔬菜500～800 g，以莖葉類蔬菜為主，并于每日早餐前或晚餐前添加力存膳食纖維組件10 g溫水沖服。餐次安排宜少食多餐，建議三餐兩點、避免過饑狀態(tài)進(jìn)食。依據(jù)《中國居民膳食指南》，建議每日飲水1 200 ml，身體運動6 000步。③心理支持：由營養(yǎng)師與患者通過電話、短信、微信、QQ等媒介進(jìn)行定期交流、答疑解惑，組織胖友會聊天群，定期傳授健康知識、在線交流，進(jìn)行心理與技術(shù)支持，增加減重趣味性，相互監(jiān)督、相互鼓勵，旨在幫助患者提高飲食干預(yù)的依從性，建立健康生活方式，維持減重效果。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件行配對t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 通過3個月的干預(yù)，有4例患者未能堅持減重膳食方案，1個月后失訪，最終完成本研究的有效例數(shù)為35例，其中男26例，女9例，年齡19～56歲，平均年齡(36.1±9.7)歲，輕體力勞動28例，中等體力勞動7例。

2.2患者干預(yù)前后膳食及運動情況比較 干預(yù)前，患者為高熱量、高蛋白、高脂肪飲食，膳食纖維攝入不足，三大營養(yǎng)素供熱比為碳水化合物47.3%，蛋白質(zhì)19.1%，脂肪33.6%；經(jīng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)后，能量、碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪攝入量均較干預(yù)前明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；膳食纖維攝入量較干預(yù)前顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，運動時間較干預(yù)前有增加趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3干預(yù)前后人體測量及體成分分析指標(biāo)比較 干預(yù)后BW、BMI、WC、HC、WHR、BF、PBF與干預(yù)前相比均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，MC也呈下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4干預(yù)前后血液檢測指標(biāo)比較 干預(yù)后UA、TC、FPG、TG、LDL-C與干預(yù)前相比均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，HDL-C、BUN較干預(yù)前有升高趨勢，Cr水平略降低，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表1 患者干預(yù)前后膳食及運動情況比較

與干預(yù)前比較：1)P<0.05；下表同

表2 干預(yù)前后人體測量及體成分分析指標(biāo)比較

表3 干預(yù)前后血液檢測指標(biāo)比較

3 討 論

HUA是全病因死亡和冠狀動脈性心臟病死亡的獨立危險因素，有研究發(fā)現(xiàn)中國18歲以上成人HUA患病率為8.4%〔4〕。 BF含量與UA的代謝密切相關(guān)，肥胖患者由于UA合成增加，重吸收增加，排泄減少，故發(fā)生HUA的風(fēng)險顯著升高。有學(xué)者認(rèn)為，肥胖患者由于高胰島素血癥通過減少尿液中UA的分泌，從而導(dǎo)致HUA，同時胰島素抵抗導(dǎo)致的氧化應(yīng)激也促進(jìn)了HUA的形成〔5，6〕。早期通過改善飲食和生活方式，合理減輕體重，可以降低UA水平，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后〔7〕。

本研究顯示肥胖合并HUA患者平均攝入膳食纖維不足20 g/d，膳食纖維是指能抗人體小腸消化吸收，而在大腸能部分或全部發(fā)酵的可使用的植物性成分、碳水化合物及類似物質(zhì)的總和，包括多糖、寡糖、木質(zhì)素及相關(guān)的植物物質(zhì)〔8〕。膳食纖維不被機體消化吸收、不耗能、不增加腸道負(fù)擔(dān)，根據(jù)膳食纖維是否能溶于水，分為不溶性膳食纖維和可溶性膳食纖維，可溶性膳食纖維吸收水分之后能夠發(fā)生膨脹作用，增加飽腹感，可以被大腸中的微生物酵解，增加糞便排泄、減少機體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。研究證明，腸道菌群與肥胖、糖尿病及胰島素抵抗密切相關(guān)，通過增加飲食中膳食纖維的比例可以提高擬桿菌屬的數(shù)量，降低厚壁菌門/擬桿菌門比例，從而減輕體重〔9，10〕?，F(xiàn)在常用的減重膳食方案包括極低能量膳食、低碳水化合物高蛋白飲食等，每種方法均存在自身優(yōu)劣。極低能量膳食，即能量攝入低于每天800 kCal的膳食，雖然短期內(nèi)減重效果明顯，但能量過低，患者依從性差，且容易影響重要臟器功能，應(yīng)盡量避免使用，如確有需要，應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密觀察下進(jìn)行。低碳水化合物高蛋白飲食中三大營養(yǎng)素供能比例不同于常規(guī)飲食，是通過增加蛋白質(zhì)攝入量來減少碳水化合物的攝入，雖然可以降低機體胰島素水平，減重快，但較高的蛋白質(zhì)比例與HUA患者的飲食原則相悖，且早期可以引起UA水平增高，有誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險。《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南》中建議采用中等降低能量的攝入并積極參加體力活動的做法，推薦設(shè)計能量女性為1 000～1 200 kCal/d，男性為1 200～1 600 kCal/d〔11〕。在本研究中，參照本指南并結(jié)合患者的理想體重與勞動強度，制定個性化的營養(yǎng)素均衡、強化膳食纖維的減重膳食，并在減重過程中開展以平衡膳食為主的營養(yǎng)教育，幫助患者重建合理的飲食習(xí)慣。對于各種減重方法來說，難點問題是難于控制飲食和長期堅持。本干預(yù)方法中等降低能量，且強化了膳食纖維，具有抑制饑餓中樞，個性化的飲食指導(dǎo)兼顧了患者的飲食習(xí)慣，易于接受堅持。經(jīng)過3個月的干預(yù)，患者的人體測量指標(biāo)、體成分指標(biāo)及生化指標(biāo)均得到明顯改善。由于本研究樣本量偏小，研究設(shè)計為自身前后對照，未設(shè)置實驗對照，故無法與其他方法減重的效果進(jìn)行比較，可以擴大樣本量繼續(xù)研究。