陳 蕾 高建松 趙麗燕

作者單位：杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科（杭州 310008）

輸卵管阻塞性疾病是女性不孕的主要原因，發(fā)病率約20～50%[1]。目前臨床主要采用X線(xiàn)輸卵管碘油造影（HSG）及腹腔鏡下輸卵管通染液術(shù)（LSC）進(jìn)行輸卵管通暢性檢查。近年來(lái)，隨著三維成像技術(shù)的成熟及第二代超聲造影劑的廣泛應(yīng)用，應(yīng)用實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影（3D-HyCoSy）技術(shù)評(píng)估輸卵管通暢性逐漸成熟。本研究將3D-HyCoSy與HSG及LSC檢查結(jié)果對(duì)照分析，以評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2016年12月在我院進(jìn)行腹腔鏡下輸卵管通染術(shù)的不孕癥患者128例。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：排除女性子宮結(jié)構(gòu)異常者；排除男性不育，正常性生活1年以上且未避孕，臨床懷疑輸卵管因素導(dǎo)致不孕者；無(wú)陰道出血，無(wú)急性傳染病者。所有患者隨機(jī)分為兩組。3D-HyCoSy組64例，平均年齡（29.6.2±3.6）歲，平均病程（2.5±1.3）年；HSG組 64例，平均年齡（30.1±3.5）歲，平均病程（2.8±1.2）年。兩組平均年齡、平均病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 兩組患者術(shù)前均詳細(xì)告知檢查方法、過(guò)程及注意要點(diǎn)。3D-HyCoSy組：采用GE E8彩色超聲診斷儀，造影劑（批號(hào)16A039）采用意大利Bracco公司的SonoVue?；颊咴陆?jīng)干凈后3～7天，取膀胱截石位，宮腔置入雙腔造影導(dǎo)管，啟動(dòng)低機(jī)械指數(shù)造影模式，經(jīng)導(dǎo)管勻速注入造影劑懸濁液10～20mL，采集宮腔、雙側(cè)輸卵管及盆腔造影圖像。HSG組：采用SIEMENS血管造影機(jī)，造影劑采用30%的碘海醇20mL（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)1802005）?；颊咴陆?jīng)干凈后3～7天，取膀胱截石位，經(jīng)宮頸插管，在X線(xiàn)透視下向?qū)m腔內(nèi)注入碘海醇5～10mL，過(guò)程中拍攝宮腔、輸卵管、卵巢及盆腔彌散情況。造影后3～7天行腹腔鏡下輸卵管通染試驗(yàn)。兩組患者均進(jìn)行LSC檢查：在月經(jīng)干凈3～7天內(nèi)進(jìn)行。全麻，腹腔鏡置入后先檢查盆腔情況，然后經(jīng)陰道置入雙腔導(dǎo)尿管固定，注入稀釋的亞甲藍(lán)液（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)1706052）10～20mL，直視下動(dòng)態(tài)觀(guān)察輸卵管內(nèi)溶液流動(dòng)情況。

1.3 輸卵管通暢程度判斷[2-4]3D-HyCoSy：三維實(shí)時(shí)造影判斷輸卵管通暢程度：（1）通暢：造影劑沿輸卵管走形充盈自然，管腔粗細(xì)均勻，無(wú)明顯充盈缺損，雙側(cè)輸卵管同步顯影，盆腔內(nèi)可見(jiàn)造影劑溢出；（2）堵塞：造影劑不顯示或部分顯示；造影劑緩慢流向輸卵管，輸卵管遠(yuǎn)段扭曲膨大，卵巢周?chē)鸁o(wú)環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，盆腔內(nèi)無(wú)造影劑溢出。HSG：X線(xiàn)透視下判斷輸卵管通暢程度：（1）通暢：造影劑沿輸卵管走形自然，管腔光滑，輸卵管傘端見(jiàn)造影劑溢出，彌散良好；（2）堵塞：造影劑不顯示或僅顯示部分；造影劑緩慢流向輸卵管，輸卵管遠(yuǎn)段膨大，盆腔無(wú)造影劑彌散。LSC：（1）通暢：輸卵管無(wú)明顯膨脹，注入美藍(lán)液無(wú)阻力或阻力小，傘端有美藍(lán)液流出；（2）堵塞：傘端未見(jiàn)美藍(lán)液溢出。LSC是目前評(píng)價(jià)輸卵管通暢程度的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3D-HyCoSy檢查輸卵管阻塞的敏感性 3DHyCoSy組64例患者，合計(jì)128條輸卵管，與LSC檢查對(duì)照結(jié)果，見(jiàn)表1。

表1 3D-HyCoSy檢查輸卵管阻塞的敏感性（例）

2.2 HSG檢查輸卵管阻塞的敏感性 HSG組64例患者，合計(jì)128條輸卵管，與LSC檢查對(duì)照結(jié)果，見(jiàn)表2。

表2 HSG檢查輸卵管阻塞的敏感性（例）

2.3 兩組陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值、特異性、敏感性比較

3D-HyCoSy組的陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值、特異性、敏感性分別為 90.6%（58/64）、93.8%（60/64）、90.9%（60/66）、93.5%（58/62），HSG 組分別為 80.6%（50/62）、87.9%（58/66）、82.9%（58/70）、86.2%（50/58），兩組比較3DHyCoSy組均明顯高于 HSG 組（P＜0.05）。兩組ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.922與0.845，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖 1、2。

3 討論

女性不孕癥呈逐年增多趨勢(shì)，其中輸卵管阻塞是主要原因之一，快速準(zhǔn)確評(píng)估輸卵管通暢與否已經(jīng)成為臨床診療的重要環(huán)節(jié)。目前判斷輸卵管通暢性的方法主要有輸卵管通液術(shù)、X線(xiàn)碘油造影、腹腔鏡下通染實(shí)驗(yàn)等，但上述方法均存在一定的局限性[5-6]。輸卵管通液術(shù)準(zhǔn)確性低，無(wú)客觀(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)。HSG是目前公認(rèn)的首選方法，但是缺點(diǎn)也十分明顯[7]，醫(yī)師與患者均暴露于X線(xiàn)下，造影劑存在明顯的副作用，患者檢查后一般需3個(gè)月以后方可進(jìn)入受孕狀態(tài)。LSC是目前診斷輸卵管通暢程度的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，但為有創(chuàng)檢查，需麻醉下進(jìn)行，操作復(fù)雜，費(fèi)用較高。腔的彌散情況，并能動(dòng)態(tài)回放分析，更加有利于判斷輸卵管通暢程度。

圖1 3D-HyCoSy ROC曲線(xiàn)下面積

本研究中3D-HyCoSy的診斷試驗(yàn)結(jié)果表明，其靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值都較HSG高（P＜0.05），與相關(guān)文獻(xiàn)[10]報(bào)道相符。盡管如此，仍需鑒別超聲造影中可能出現(xiàn)的假陽(yáng)性-假陰性：（1）輸卵管傘端的積水或者包裹性積液，會(huì)造成造影劑遠(yuǎn)端彌散假象；（2）卵巢、輸卵管位置較高導(dǎo)致輸卵管遠(yuǎn)端位于掃查范圍之外，亦會(huì)被誤認(rèn)為輸卵管堵塞；（3）宮腔內(nèi)血塊、黏膜下肌瘤、息肉均可導(dǎo)致梗阻偽像。我們認(rèn)為3D-HyCoSy檢查診斷符合率高，簡(jiǎn)便易行，安全無(wú)輻射，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀(guān)察輸卵管走行，使病變定位更直觀(guān)、準(zhǔn)確，在判斷輸卵管阻塞及制定治療方案方面具有重要的臨床意義。

圖2 HSG ROC曲線(xiàn)下面積

隨著三維超聲技術(shù)及新型微泡超聲造影劑的出現(xiàn)，為超聲判斷輸卵管通暢性提供了新的手段。聲諾維作為一種新型的血管造影劑[9]，過(guò)敏發(fā)生率極低，具有較好的氣泡穩(wěn)定性，在低機(jī)械指數(shù)造影模式下不易破裂，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，使得三維超聲可見(jiàn)多角度、多切面的實(shí)時(shí)、清晰觀(guān)察造影劑在宮腔、輸卵管、盆