姚迎蓓

作者單位：浙江省紹興市中西醫(yī)結合醫(yī)院婦科（紹興 312030）

子宮脫垂是影響中、老年婦女生命質量的常見疾病，50～79歲的婦女中，盆腔臟器脫垂的發(fā)病率為30%～41%[1]。子宮脫垂的發(fā)生主要與年齡、遺傳、分娩所傷、慢性腹壓增加、絕經期激素水平改變等因素有關[2-3]，主要臨床表現有陰道腫物脫出，行走不便，陰道分泌物增多等，個別患者合并排尿排便困難。約11%的子宮脫垂患者需要手術治療，且其中近1/3需要二次手術，傳統(tǒng)手術方法以子宮切除為主，但研究證實，單純子宮切除對生殖道脫垂疾病的盆底修復無任何意義[4]。目前臨床開展的開腹式、腹腔鏡、陰式手術及人工補片植入等手術方法，各有利弊，至今沒有形成統(tǒng)一的手術方式。本院自2013年以來開展腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術治療子宮脫垂伴有陰道前后壁膨出，取得較好的臨床效果，報道如下。

1 臨床資料

2013年1月—2016年1月本院婦科收治Ⅱ度～Ⅲ度的子宮脫垂[5]患者15例，年齡55～74歲，平均（61.4±5.2）歲；平均病程（6.5±4.2）年；平均體質指數（24.6±4.3）kg/m2。根據國際尿控協(xié)會制定的盆腔器官脫垂程度定量（pelvicorga-nprolapse-quantitation，POP-Q）分度法[5]，15例中Ⅲ度子宮脫垂5例，Ⅱ度子宮脫垂10例；合并原發(fā)性高血壓5例（33.3%），合并糖尿病4例（26.7%），合并支氣管炎5例（33.3%），排便困難3例（20.0%），尿失禁2例（13.3%），合并其他婦科疾病2例（13.3%）；既往有盆腔手術史4例（26.7%），宮頸延長3例（20.0%），術前絕經14例（93.3%）；均合并陰道前后壁膨出，程度不一。術前相關檢查排除婦科惡性腫瘤，患者和家屬要求保留子宮。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

2 方法

2.1 手術方法 患者取平臥膀胱截石頭低足高位，靜脈全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，根據陰道前后壁膨出程度適當修補。在臍孔穿刺，建立氣腹，CO2壓力設定為14mmHg（1mmHg=1.33kpa）。在腹部臍與髂前上棘連線下1/3處稍下方左右各做5mm穿刺孔，探查腹腔，檢查子宮周圍有無粘連，提拉子宮，術者于臍恥間腹部正中線處前腹壁上用手指輕壓，然后在腹腔鏡直視下評估選擇適當的懸吊位置，在子宮前壁上1/2與腹壁相對應位置電凝制造創(chuàng)面。7號絲線從子宮右側由前向后貫穿縫過子宮，然后再從子宮左側從后往前貫穿縫過子宮，保留縫線。另在恥骨聯(lián)合上1～2cm處做5mm皮膚切口，在此切口處插入5mm穿刺器在腹直肌前鞘表面?zhèn)然?～3cm繼續(xù)穿刺進入腹腔，鉗夾一側縫線拉出體外備用，同樣的方式拉出另一端縫線，在體外拉緊縫線，逐漸關閉氣腹，將左右兩側縫線在腹直肌表面打結，注意防止滑脫。所有患者術后隨訪12～42個月。

2.2 觀察指標及方法 （1）手術前、后進行“盆底生活質量問卷”[6]調查，包括“盆底功能影響子問卷”（pelvic floor impact questionnaire-7，PFIQ-7）與“盆底功能障礙子問卷”（pelvic floor distress inventory-20，PFDI-20）。（2）手術前、后進行“性生活質量問卷”（pelvicorgan prolapse/urinary incontinencesexual questionnaire-12，PISQ-12）[7]調查。（3）記錄患者圍術期與術后并發(fā)癥。圍術期可能發(fā)生的并發(fā)癥為腸道及膀胱的損傷、大出血等；術后并發(fā)癥主要包括尿潴留、術后疼痛或感覺功能障礙等。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數±標準差（±s） 表示，采用 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 療效評價[5]利用POP定量評分法評價術后盆腔陰道前壁兩點（Aa、Ba）、陰道后壁兩點（Ap、Bp）、陰道頂部點（C）及陰道總長度（total vaginal length，TVL）6個位點的解剖學恢復情況。根據國際標準分類（international classification for standards，ICS）POPQ分期，術后子宮或陰道穹隆ICS POP-Q分期≤I期，且無需進一步干預的情況定義為客觀治愈；術后6周時，手術部位關于子宮或陰道穹隆ICS POP-Q分期≥Ⅱ期并伴有相應癥狀則定義為復發(fā)。

3.2 手術情況 手術經過順利，子宮腹壁懸吊手術平均時間（53.4±6.1）min，平均出血量（31.2±12.8）mL（主要是陰道前后壁修補時），平均留置尿管（1.9±0.3）天，平均術后住院（3.3±1.4）天。

3.3 臨床療效 與術前比較，術后6個月，患者Aa、Ba、C、Bp和 Ap點長度明顯改善（P＜0.01）；術后 6個月TVL與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

3.4 手術前、后生活質量評分比較 與術前比較，患者PFIQ-7、PFDI-20及PISQ-12評分有顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

3.5 術中及術后并發(fā)癥及復發(fā)情況 術中均無膀胱、直腸、輸尿管損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生；術后大小便恢復快，無復發(fā)。

表1 子宮脫垂患者術前與術后6個月盆腔器官脫垂定量分期結果比較（cm，±s）

表1 子宮脫垂患者術前與術后6個月盆腔器官脫垂定量分期結果比較（cm，±s）

注：Aa、Ba：陰道前壁兩點；Ap、Bp：陰道后壁兩點；C：陰道頂部點；TVL：陰道總長度

C術前術后P值例數15 15 Aa 2.4±1.2-2.5±0.5 0.000 Ba 4.3±1.6-2.6±0.6 0.000 2.5±3.2-6.4±1.6 0.000 Ap 1.9±1.7-2.8±0.9 0.000 Bp 2.3±2.5-2.4±0.6 0.000 TVL 7.9±0.3 7.6±0.4 0.158

表2 子宮脫垂患者手術前后生活質量評分比較（分，±s）

表2 子宮脫垂患者手術前后生活質量評分比較（分，±s）

注：PFIQ-7：盆底功能影響子問卷；PFDI-20：盆底功能障礙子問卷；PISQ-12：性生活質量問卷

術前術后P值例數15 15 PFIQ-7 15.4±7.1 4.3±1.3＜0.01 PFDI-20 18.1±9.3 5.2±1.5＜0.01 PISQ-12 39.8±10.4 55.8±5.9＜0.01

4 討 論

子宮脫垂是中老年婦女的常見疾病，屬于盆底功能障礙性疾病。女性的盆底是由盆底肌肉群以及筋膜、韌帶、神經等構成的盆底支持系統(tǒng)，以保持正常盆腔臟器的位置。導致盆底支持組織功能薄弱的因素主要有組織先天發(fā)育不良、退化、創(chuàng)傷等因素，當機體存在分娩損傷、先天發(fā)育異常、腹內壓增加、卵巢功能減退、超重等因素時，就會發(fā)生盆腔臟器的移位，進而引起膀胱膨出、直腸膨出和子宮脫垂等盆腔器官位置和功能異常[8]。子宮脫垂對患者的身心健康和生活質量造成嚴重影響。

目前，手術是治療子宮脫垂的主要方法，包括子宮切除與子宮保留兩種。前者由于切除子宮的同時也會切斷支撐子宮的韌帶，造成盆底支持作用進一步減弱，發(fā)生不同程度的陰道穹窿膨出[9]。而常用的保留子宮術式有腹腔鏡下子宮圓韌帶縮短懸吊術、子宮骶骨韌帶縮短術、子宮/陰道骶骨固定術等。因腹腔鏡下子宮圓韌帶縮短懸吊術治療子宮脫垂有較高的復發(fā)率，目前已不常用[10]。子宮骶骨韌帶縮短術在腹腔鏡下分離暴露宮骶韌帶手術操作難度較大[11]，同時還需要特別注意避免對血管和神經的損傷，對手術醫(yī)生要求較高，在基層醫(yī)院難以推廣。子宮骶韌帶固定術需在骶前間隙打開子宮直腸間隙和膀胱子宮間隙[12]，植入價格昂貴的補片，存在一定的不良反應，且該手術同樣需要較高的技巧，影響手術的普及率。

腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術對子宮脫垂的治療，是基于剖宮產術后子宮與腹壁粘連固定致子宮上提原理，是傳統(tǒng)開腹腹壁懸吊式手術的改良。該術式關鍵點在子宮表面電凝制造創(chuàng)面與腹壁發(fā)生粘連，絲線縫合加固在腹直肌前鞘，這對固定子宮位置起到強有力的支撐，子宮懸吊效果肯定。

腹腔鏡下子宮腹直肌懸吊術的優(yōu)點：該術式無需使用人工合成材料，也不用分離盆底組織，卻可以將子宮牢牢地固定在人體最堅韌的腹直肌筋膜上；該手術經濟、安全、恢復快，并最大限度地減少創(chuàng)傷，也無膀胱、直腸、輸尿管等損傷的嚴重并發(fā)癥。該術式的缺點是不能改善張力性尿失禁的癥狀。對于前來基層醫(yī)院就診且要求保留子宮的子宮脫垂患者，腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術花費較低，手術難度相對較小，能較好地解除病患，滿足患者的需求，經濟實用，安全有效，患者易于接受。