顏偉邱萍

作者單位：浙江省湖州市婦幼保健院麻醉科（湖州 313000）

婦科腹腔鏡手術(shù)雖然疼痛刺激小，但在全麻蘇醒期時(shí)患者會因各種不適而發(fā)生躁動等不良反應(yīng)。七氟醚是臨床常用的吸入麻醉藥，采用七氟醚全麻維持時(shí)，患者術(shù)后易發(fā)生躁動，且吸入時(shí)間越長，發(fā)生率越高[1]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動藥,作用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)興奮作用[2]。本研究擬在婦科腹腔鏡手術(shù)中觀察右美托咪定復(fù)合七氟醚用于全身麻醉能否減少七氟醚引起的不良反應(yīng)，提高全麻蘇醒質(zhì)量，為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年8月—2017年8月湖州市婦幼保健院婦科腹腔鏡手術(shù)患者80例，年齡21～55歲，體質(zhì)量 46～81kg，其中腹腔鏡下附件切除32例，肌瘤挖出30例，子宮切除18例。隨機(jī)分為治療組和對照組，各40例。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組婦科腹腔鏡手術(shù)患者一般資料比較（±s）

表1 兩組婦科腹腔鏡手術(shù)患者一般資料比較（±s）

注：BMI：體質(zhì)量指數(shù)；ASA：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會

組別治療組對照組例數(shù)40 40年齡（歲）43.6±3.8 42.9±3.1 BMI（kg/m2）23.4±3.5 23.8±3.7 ASA分級（Ⅰ/Ⅱ）38/2 37/3

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合婦科腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥[3]；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級[4]；體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜30kg/m2；經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)并與患方簽署術(shù)前知情同意書。排除術(shù)前有精神、神經(jīng)疾病病史；合并心肺肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者。

2 方 法

2.1 麻醉方法 患者入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心率（HR）和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。治療組于麻醉誘導(dǎo)前10min靜脈泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號160117BP，規(guī)格2mL∶200μg）0.5μg/kg（用生理鹽水稀釋成 10mL）；對照組靜脈泵注生理鹽水10mL。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號20160101，規(guī)格5mL∶5mg）0.03mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號 20160208，規(guī)格 10mL∶20mg）0.3mg/kg，芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號1160702，規(guī)格2mL∶0.1mg）2～4μg/kg，順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號160131AK，規(guī)格10mg）0.15mg/kg，經(jīng)口氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持：兩組術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號6160205，規(guī)格1mg）0.05～0.2μg/（kg·min）、順式阿曲庫銨6～10mg/h，治療組以0.2～0.5μg/（kg·min）持續(xù)泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號 160117BP，規(guī)格 2mL∶20μg）聯(lián)合吸入 3%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號16020131，規(guī)格120mL），對照組術(shù)中持續(xù)吸入3%七氟醚，由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生根據(jù)麻醉深度調(diào)節(jié)每例患者的瑞芬太尼、順式阿曲庫銨、右美托咪定的泵注速度。調(diào)整呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳（PETCO2）在 35～45mmHg；鎮(zhèn)靜深度：維持 BIS值在 40～60?？p皮時(shí)停用麻醉藥。術(shù)中患者血壓下降超過基礎(chǔ)值30%時(shí)，給予麻黃素5～10mg；患者血壓上升超過基礎(chǔ)值30%時(shí)，給予烏拉地爾5～10mg；心率低于50次/分時(shí)，靜注阿托品0.5mg。

2.2 監(jiān)測指標(biāo) 記錄兩組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、出血量、瑞芬太尼用量、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（停藥至出現(xiàn)自主呼吸時(shí)間）、蘇醒時(shí)間（停藥至呼之睜眼時(shí)間）、拔管時(shí)間（停藥至拔管時(shí)間）。用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[5]評估拔管后患者的鎮(zhèn)靜程度（1分焦慮不安；2分安靜合作；3分能聽從指令；4分入睡，對刺激反應(yīng)靈敏；5分嗜睡，對刺激反應(yīng)遲鈍；6分嗜睡，對刺激無反應(yīng)）。記錄拔管后患者的躁動評分[6（]1分，安靜無躁動；2分，有躁動，但不劇烈，無需醫(yī)務(wù)人員制動；3分，躁動劇烈，需醫(yī)務(wù)人員制動）及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及瑞芬太尼用量比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組瑞芬太尼用量明顯少于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組婦科腹腔鏡手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及瑞芬太尼用量比較（±s）

表2 兩組婦科腹腔鏡手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及瑞芬太尼用量比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)40 40手術(shù)時(shí)間（min）88.6±17.3 90.5±18.9出血量（mL）53.0±12.7 48.6±11.4瑞芬太尼用量（μg）285.3±16.1*377.5±19.6

3.2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較 治療組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間明顯短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組婦科腹腔鏡手術(shù)患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間的比較（min，±s）

表3 兩組婦科腹腔鏡手術(shù)患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間的比較（min，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)40 40自主呼吸恢復(fù)時(shí)間5.1±1.1*7.6±1.9蘇醒時(shí)間6.5±2.1*9.2±3.4拔管時(shí)間8.3±2.7a 11.4±2.9

3.3 兩組患者拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評分、躁動評分、不良反應(yīng)情況比較 治療組拔管后患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于對照組，嗆咳發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），躁動評分、寒戰(zhàn)和惡心嘔吐發(fā)生率比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

4 討論

表4 兩組婦科腹腔鏡手術(shù)患者拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評分、躁動評分、不良反應(yīng)情況比較（±s）

表4 兩組婦科腹腔鏡手術(shù)患者拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評分、躁動評分、不良反應(yīng)情況比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)40 40 Ramsay鎮(zhèn)靜評分（分）2.4±0.6*1.7±0.5躁動評分（分）1.3±0.3 1.2±0.4嗆咳（例）2*8寒戰(zhàn)（例） 惡心嘔吐（例）0 1 4 6

盡管婦科腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，但麻醉蘇醒期患者仍會因術(shù)后疼痛，麻醉藥物殘留，CO2蓄積，導(dǎo)尿管刺激等因素而發(fā)生躁動，影響麻醉蘇醒質(zhì)量。七氟醚用于全麻時(shí)可控性好，麻醉效果確切但術(shù)后躁動發(fā)生率較高，甚至高達(dá)80%[7]。Marana等[8]在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉與七氟醚吸入麻醉相比，認(rèn)為丙泊酚靜脈麻醉控制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的效果優(yōu)于七氟醚吸入麻醉。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，Talke等[9]研究顯示α2腎上腺素能受體激動藥通過抑制交感活性，削弱應(yīng)激反應(yīng)，減少應(yīng)激激素的分泌。因此，理論上右美托咪定能減少七氟醚引起的術(shù)后躁動。右美托咪定還具有協(xié)同阿片類藥物抑制痛覺神經(jīng)遞質(zhì)（如P物質(zhì)）的釋放而產(chǎn)生節(jié)約鎮(zhèn)痛藥物的效應(yīng)[10]，本研究中，治療組患者瑞芬太尼用量明顯少于對照組（P＜0.05），有利于減少因瑞芬太尼引起的術(shù)后痛覺過敏以及惡心嘔吐[8]。治療組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定并不延長七氟醚麻醉的蘇醒時(shí)間。因右美托咪定可提供良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，拔管后，治療組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于對照組，且嗆咳發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），這與Aksu等[11]的研究相符。婦科腹腔鏡手術(shù)患者是術(shù)后惡心嘔吐高發(fā)人群，本研究中兩組患者惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示采用右美托咪定復(fù)合七氟醚麻醉時(shí)，應(yīng)提前使用止吐藥。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)采用右美托咪定復(fù)合七氟醚全麻時(shí)，可以縮短患者蘇醒時(shí)間，減少患者蘇醒期的不良反應(yīng)，配合使用止吐藥可明顯提高患者全麻蘇醒期質(zhì)量。