黃于婷　楊嵐菲　廖軍

【摘 要】目的：肩周炎，是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)不便為主要癥狀，該病多見(jiàn)于50歲以上的中老年人，以女性為多見(jiàn)，又稱為“五十肩”。本文從經(jīng)筋角度出發(fā)，探討肩周炎的治療方法，并提供醫(yī)案一則，有利于中醫(yī)理論的深入理解及拓展臨床治療思路。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)筋理論；肩周炎；醫(yī)案

【中圖分類號(hào)】R246 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）04--01

肩周炎，又稱肩關(guān)節(jié)周?chē)?，是發(fā)生于肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的退行性病變和慢性無(wú)菌性炎癥。以肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙為主要表現(xiàn)的肩部經(jīng)筋病變，是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病。主要變現(xiàn)為肩部周?chē)弁?、活?dòng)時(shí)疼痛加劇，疼痛日輕夜重，常累及頸部和上肢，重者不敢擺動(dòng)患肢，抬舉困難。疼痛呈持續(xù)性鈍痛兼有陣發(fā)性刀割樣痛或似肌肉抽痛，以至輾轉(zhuǎn)不安，影響睡眠。該病多為單側(cè)發(fā)病，少數(shù)可雙側(cè)同時(shí)發(fā)病，好發(fā)于5O歲左右的中老年人，女性發(fā)病率略高于男性[1]，多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者。

肩周炎屬于中醫(yī)“痹癥”的范疇，《素問(wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，指出痹證的發(fā)生與感受風(fēng)、寒、濕有關(guān)。肩周炎的外因多因風(fēng)、寒、濕之邪侵襲于肩臂，其受風(fēng)寒，筋脈阻滯，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致肩部經(jīng)脈氣血阻滯不通，不通則痛。勞損及跌撲外傷也是導(dǎo)致肩部筋傷的重要原因，因絡(luò)脈受損，絕道閉塞 ，筋肉修復(fù)不全，骨亦失于濡養(yǎng)，氣血不通，不通則痛。肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛而致腎精不足，筋骨失于濡養(yǎng)。脾主肌肉與四肢，脾胃虛損，則氣血生化障礙、衛(wèi)外不固，血虛筋肉失養(yǎng)，四肢失榮。所謂“正氣內(nèi)存，邪不可干”，肝腎虧虛，脾胃虛弱而致正氣不足，易遭受外邪侵襲，局部經(jīng)絡(luò)阻滯不通而發(fā)病。

《素問(wèn)·痿論》指出：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》也指出：“筋為剛，肉為墻?！闭f(shuō)明經(jīng)筋的生理功能是聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，保證關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)并對(duì)人體起保護(hù)作用。在《靈樞·經(jīng)筋》描述了肩關(guān)節(jié)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。如手太陽(yáng)之筋“入結(jié)于腋下”，“后走腋后廉，上繞肩胛，循頸出足太陽(yáng)之筋前，結(jié)于耳后完骨”等。手六經(jīng)之經(jīng)筋與足太陽(yáng)、少陽(yáng)之經(jīng)筋環(huán)聚繞結(jié)于肩關(guān)節(jié)周?chē)?，?gòu)成相對(duì)閉合的膜筋系統(tǒng)，對(duì)肩關(guān)節(jié)提供支撐，為相應(yīng)經(jīng)絡(luò)提供通道，聯(lián)屬骨骼，共同完成肩關(guān)節(jié)的生理功能。臨床上認(rèn)為，手三陽(yáng)經(jīng)筋為肩周炎的主要發(fā)病部位[3]。概括來(lái)說(shuō)，手陽(yáng)明大腸經(jīng)筋主前側(cè)，癥見(jiàn)肩不能前舉，適用于臑前廉痛，前臂骨上廉為主；手少陽(yáng)三焦經(jīng)筋主外后側(cè)，癥見(jiàn)肩不能外舉，適用于臑外及肘部痛 、臂外兩骨之間痛、肩胛引頸痛；手太陽(yáng)小腸經(jīng)筋主后側(cè)，癥見(jiàn)肩不能后舉，適用于腋后廉痛，引肩胛耳后完骨，肩胛引頸痛。

經(jīng)筋理論認(rèn)為經(jīng)筋損傷是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。因肩關(guān)節(jié)周?chē)椴技∪?、肌腱、韌帶、筋膜，其滑液囊的數(shù)量在人體關(guān)節(jié)中所占數(shù)量最多。這些結(jié)構(gòu)很容易因外傷寒涼和勞損而發(fā)生病變，出現(xiàn)諸多經(jīng)筋病灶點(diǎn)。其基本病理是關(guān)節(jié)周?chē)嚓P(guān)經(jīng)筋的勞損，經(jīng)筋反復(fù)損傷和修復(fù)，纖維化、瘢痕化，進(jìn)而鈣化，阻礙了經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，引起外滲，產(chǎn)生致痛物質(zhì)刺激痛敏組織，故經(jīng)筋痛點(diǎn)的位置往往出現(xiàn)在肌肉韌帶起止部的保護(hù)性附屬組織上。經(jīng)筋學(xué)說(shuō)中所說(shuō)的“經(jīng)筋病灶點(diǎn)”，即“陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)”，也就是阿是穴。在疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中，人體會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)（經(jīng)筋病灶點(diǎn)），在指下觸診均有痛性結(jié)節(jié)或條索[4]。因此，從經(jīng)筋理論出發(fā)，“筋病無(wú)陰無(wú)陽(yáng)，無(wú)左無(wú)右，候病所在”。治療主要以痛為腧，針對(duì)“經(jīng)筋病灶點(diǎn)”，以病變經(jīng)筋為主要治療方向?，F(xiàn)舉驗(yàn)案一則，介紹如下。

戴某，女，45歲，大學(xué)教師。2017年12月初診。主訴：右肩關(guān)節(jié)疼痛3月余，加重1周?；颊?個(gè)月前突發(fā)右肩部疼痛不適，自行熱敷及貼敷膏藥后疼痛稍有緩解。近一周來(lái)，肩部疼痛加重，夜間尤甚，常影響睡眠，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，自訴穿衣，伸手，梳頭等動(dòng)作困難。查體：右肩三角肌前緣及后緣、肩峰下壓痛，部分地方可觸及條索，關(guān)節(jié)僵硬，搭肩試驗(yàn)難以完成，表現(xiàn)為“扛肩”現(xiàn)象，上舉、內(nèi)收時(shí)嚴(yán)重受限且疼痛明顯。辰下：右肩關(guān)節(jié)痛劇，活動(dòng)受限，睡眠質(zhì)量差，納可，二便可，舌淡，苔白，脈弦緊。中醫(yī)辨證：手陽(yáng)明經(jīng)筋及手太陽(yáng)經(jīng)筋實(shí)寒證。針刺時(shí)，近處選穴取阿是穴、肩髃、肩針、臑俞、天宗、巨骨、曲池、手三里、后溪，遠(yuǎn)處選用健側(cè)肩髎、條口透承山。于肩髃、肩貞、肩髎處選用連續(xù)波電針，留針30min后取針。取針后進(jìn)行推拿療法。首先采用基礎(chǔ)放松手法，沿手三陽(yáng)及手太陰經(jīng)筋路線拿揉上肢前側(cè)、外側(cè)、內(nèi)側(cè)后，掌揉患者肩后部及脊柱兩側(cè)，雙手拇指撥揉斜方肌、肩胛提肌，掌揉岡下窩處，輕撥岡下肌、大圓肌、背闊肌。其次，針對(duì)“經(jīng)筋病灶點(diǎn)”，使用分筋法，以舒筋散結(jié)。后根據(jù)手陽(yáng)明經(jīng)筋循行，點(diǎn)揉肱二頭肌長(zhǎng)頭腱前側(cè)，行舉臂牽肩法；根據(jù)手太陽(yáng)經(jīng)筋循行點(diǎn)揉小圓肌、岡上肌處，行內(nèi)旋扯肩法。初次治療后，患者即感覺(jué)肩關(guān)節(jié)疼痛有所緩解。治療3次后，疼痛明顯緩解，活動(dòng)仍較大范圍受限，囑功能鍛煉。5次治療后，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯變大，囑繼續(xù)隨訪治療。

本患者因職業(yè)要求，長(zhǎng)期過(guò)度使用右肩，致右肩經(jīng)筋勞損，氣血不榮。又因受寒邪侵襲，寒凝則血瘀，致夜間痛甚，診斷其為寒瘀而致痹痛?；颊呒珀P(guān)節(jié)前緣痛，上肢抬舉困難，屬手陽(yáng)明之經(jīng)筋病癥，取患側(cè)肩髃、巨骨、曲池、手三里穴；內(nèi)收困難，屬手太陽(yáng)之經(jīng)筋病癥，取患側(cè)肩貞、臑俞、天宗、后溪穴。根據(jù)紀(jì)青山教授經(jīng)驗(yàn)選穴，依《素問(wèn)》言：“邪客于經(jīng)，左盛則右病，右盛則左病，亦有移易者，左痛未已而右脈先病，如此者，必巨刺之?！币蚣珞s穴位于手少陽(yáng)三焦經(jīng)上，少陽(yáng)為樞，主半表半里，故取健側(cè)的肩髎穴來(lái)治療患側(cè)肩周疼痛，可調(diào)節(jié)患側(cè)肩部的氣血，疏通局部經(jīng)絡(luò)。條口穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)的腧穴，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血脾胃為氣血生化之源，取條口穴可鼓舞中焦之氣，達(dá)補(bǔ)益氣血之效，疏通調(diào)節(jié)患側(cè)的氣血。承山穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的腧穴，能夠祛風(fēng)散寒。推拿手法意在理順肌纖維、松解關(guān)節(jié)粘連、增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)及代謝產(chǎn)物的消散吸收，促進(jìn)新陳代謝增強(qiáng)，恢復(fù)筋脈和肌肉的活動(dòng)解除疼痛，從而達(dá)到治療目的。

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