吳賢敏，彭建華，李賀，陳君，陳曉云

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 耳鼻喉科，浙江 溫州 325015）

喉癌治療包括手術和放化療，各期喉癌平均5年生存率徘徊在50%左右，中晚期喉癌5年生存率更低[1]。早期發(fā)現(xiàn)和治療是改善喉癌預后的良策，普通白光喉鏡是喉科最常用的檢查工具，單憑普通白光喉鏡診斷早期喉癌仍有一定挑戰(zhàn)性，即便是有經(jīng)驗的喉鏡檢查者也是如此[2]，臨床上迫切需要一種技術能識別喉癌前病變或早期癌變。自體熒光于1924年被首次提出，它是指組織暴露在375～440 nm波長光中的自然發(fā)光現(xiàn)象。單核苷酸核黃素（flavin mononucleotide，F(xiàn)MN）是人體內(nèi)重要的自熒光物質，是正常細胞有氧糖酵解時的輔酶，腫瘤細胞厭氧糖酵解途徑中缺乏該物質，特定波長的光能刺激正常細胞中的FMN發(fā)射綠色熒光，高度敏感的攝像系統(tǒng)能接收并放大該熒光，并將彩色圖像傳輸給高分辨率的監(jiān)視系統(tǒng)，正常組織為綠色熒光，癌前病變或癌為紅色-紫色熒光[3]。自體熒光內(nèi)鏡已被廣泛應用于不同的疾病，包括泌尿疾病、肺心病和胃腸疾病[4-7]。近年有研究報道自體熒光內(nèi)鏡應用于喉科基本的診斷[3，8-10]，但目前尚缺乏資料證實自體熒光內(nèi)鏡提高普通白光喉鏡診斷能力到何種程度[11]。本研究以組織病理學診斷為金標準，評估自體熒光喉鏡對喉癌或癌前病變診斷的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年7月至2016年7月溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的140例疑似喉癌或癌前病變患者。入選標準：聲音嘶啞，懷疑癌前病變或早期喉癌者。排除標準：①術后病理提示鱗狀細胞癌浸潤肌層；②病變范圍超過2個亞區(qū)。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 檢測指標 每位患者先后接受白光喉鏡和自體熒光喉鏡評估。熒光鏡采用藍光（375～440 nm）激發(fā)氙氣短弧燈發(fā)射的熒光技術[11]，所有圖像由攝像系統(tǒng)（CCD，D-light-AF，德國Storz公司）處理。分別詳細記錄每個病灶白光喉鏡下喉黏膜的特征性表現(xiàn)和自體熒光喉鏡下病變的顏色、大小和邊界。最終切除標本按喉上皮增生癥的Ljubljana標準[12]分成2類：高風險病變，包括中度不典型增生、原位癌/重度不典型增生和浸潤癌；低風險病變，包括炎性或單純增生，輕度不典型增生[7]。以術后病理為金標準，分別統(tǒng)計自體熒光喉鏡和白光喉鏡檢查對喉癌或癌前病變的檢出率，所有喉鏡檢查由同一名研究人員進行，全部病理診斷由同一位病理科醫(yī)師作出。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。采用χ2檢驗比較自體熒光喉鏡和白光喉鏡檢查對喉癌或癌前病變檢出率的特異度和靈敏度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理和自體熒光鏡檢結果 選取的140例患者中，4例患者因術后病理提示浸潤肌層，8例跨越2個亞區(qū)以上，為中晚期浸潤型喉癌，6例患者因身體情況或其他原因未在本院行手術被排除。共122例患者納入研究，其中男112例，女10例，年齡為49～57歲，平均（54.0±3.2）歲，其臨床資料見表1。

表1 疑似喉癌或癌前病變患者臨床資料（n=122）

健康喉黏膜或微小病理改變，包括慢性炎癥、息肉和單純或單純增生的黏膜呈綠色熒光（見圖1）；黏膜中度以上不典型增生，原位癌或浸潤性癌呈紅色-紫色熒光（見圖2）。術后組織病理學和2種喉鏡的檢查結果見表2。組織病理結果包括：炎癥（5例），單純增生（12例），輕度不典型增生（10例），中度上不典型增生（17例），原位癌/重度不典型增生（24例），微小浸潤癌（36例），浸潤癌（18例）。

圖1 聲帶息肉在普通白光喉鏡和自體熒光喉鏡下表現(xiàn)

圖2 喉乳頭狀瘤在白光喉鏡和自體熒光喉鏡下表現(xiàn)

2.2 自體熒光與白光喉鏡對喉癌或癌前病變診斷能力的比較 以術后病理結果為金標準，自體熒光喉鏡和白光喉鏡靈敏度分別為86.3%和69.5%（χ2=7.82，P=0.005），自體熒光喉鏡和白光喉鏡的特異度分別為51.9%和63.0%（χ2=0.68，P=0.409）。自體熒光喉鏡檢查時13例患者出現(xiàn)假陽性結果。其中，10例有前期手術史，自體熒光鏡下聲帶瘢痕的邊緣出現(xiàn)紫色熒光。而病理學檢查顯示為輕微的慢性炎癥浸潤，伴膠原纖維增生。在另外3例假陽性患者中，1例為聲帶出血息肉，1例聲帶肉芽腫，還有1例為聲帶血管瘤。另外13例患者的自體熒光喉鏡檢查為假陰性結果。該組病例普通，白光喉鏡下均表現(xiàn)為聲帶表面覆蓋著不同厚度的角化上皮。見表3。

在95例高危病灶中，自體熒光喉鏡檢出82例，白光喉鏡檢出66例，62例同時被2種喉鏡檢出。另外20例根據(jù)自體熒光喉鏡結果活檢為可疑部位，組織病理學提示為癌前病變或早期癌，而白光喉鏡下幾乎無異常發(fā)現(xiàn)。其中1例白光喉鏡顯示左聲帶中部有可疑病變，但活檢顯示為炎性增生，自體熒光喉鏡提示右聲帶前方有可疑病變，病理學檢查提示為高分化鱗癌（見圖3）。熒光鏡陽性病例中，喉癌或癌前病變呈現(xiàn)為綠色熒光包圍的紅紫色區(qū)域。

表2 疑似喉癌或癌前病變患者術后組織病理學、白光喉鏡和自體熒光鏡檢查結果比較（n=122，例）

表3 自體熒光喉鏡與白光喉鏡診斷能力的比較（n=122，例）

3 討論

普通白光喉鏡是喉科常用的檢查工具，普通電子白光喉鏡下活檢是術前明確喉癌診斷的手段，不過和電子白光喉鏡相配套的活檢鉗小，聲帶表面常附著分泌物，影響診斷準確性，再次甚至多次活檢情況時有出現(xiàn)。臨床上迫切需要一種無創(chuàng)技術能識別喉癌前病變或早期喉癌。本研究發(fā)現(xiàn)低危病灶在自體熒光喉鏡下呈綠色熒光，高危病灶在鏡下呈紅紫色區(qū)域，自體熒光喉鏡通過不同性質病變呈現(xiàn)不同熒光色彩，把早期喉癌、癌前病變和低危病灶

圖3 喉癌在白光喉鏡和自體熒光喉鏡下表現(xiàn)

鑒別開來。本研究還比較了2種喉鏡對喉高危病變的診斷能力，發(fā)現(xiàn)自體熒光喉鏡敏感度更高，能識別出20例被白光喉鏡漏診的病例，提示自體熒光喉鏡對早期喉癌和癌前病變的識別能力優(yōu)于普通白光喉鏡。這和國外學者應用不同類型熒光喉鏡的研究結果相近[2，13-14]。普通白光喉鏡關注的是喉黏膜形態(tài)學變化，自體熒光喉鏡關注的是正常黏膜和癌病黏膜之間由于代謝不同，導致熒光性的不同，后者發(fā)生得更早，這可能是自體熒光喉鏡更敏感的原因。自體熒光喉鏡下病灶呈綠色熒光包圍著紫紅色區(qū)域，紫-綠交界區(qū)域即為病灶的邊界，是腫瘤周圍所填充的彈性纖維和病灶之間的熒光性不同而導致[10，13，15]，自體熒光喉鏡使病灶的邊界更清晰，為術前正確活檢位置或激光切除術中的安全邊緣提供指導和保障。

但自體熒光喉鏡有特異度不高的缺點，本研究的假陰性率甚至高于其他研究報道[10]，這可能與我們的樣本選擇有關。我們最初希望能了解自體熒光喉鏡對聲帶白斑的診斷價值，因此，本研究包括20例聲帶白斑，其病理特點涵蓋了從單純增生和異常增生到不典型增生，病灶表面的角化斑塊具有增強的熒光性，容易和深部組織的熒光性混淆，另外增厚的上皮層阻止刺激光進入黏膜下層，導致假陰性率高。提示上皮性角化病并非自身熒光喉鏡的良好適應證[2，13]。本研究發(fā)現(xiàn)13例自體熒光鏡檢查提示為高危病灶，術后病理診斷為良性病變，有趣的是，其中4例白光喉鏡檢查明確提示良性病變。提示對于明確的良性喉部病變，自體熒光喉鏡的評估有畫蛇添足嫌疑。CAFFIER等[16]發(fā)現(xiàn)喉慢性炎癥、肉芽腫、血管息肉、聲門乳頭狀瘤常有自身熒光性減少，導致自體熒光鏡檢查假陽性結果，所以白光喉鏡下明確為良性病變的，沒必要再行自體熒光喉鏡。

比起白光喉鏡，自體熒光喉鏡對早期喉癌和癌前病變的診斷更敏感，能較清晰地顯示病灶范圍和邊界，有助于指導活檢和手術切除安全緣。特異度不高是其不足之處，喉角化癥和白光喉鏡明確良性病變者不建議行自體熒光喉鏡，可提高其特異度。