胡煒，雷濤，湯駿，陳龍，洪建軍

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，浙江 溫州 325027）

急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位約占肩部損傷的9%[1]，好發(fā)于活動(dòng)量較大的青中年男性，主要原因以外傷為主[1]。根據(jù)ROCKWOOD對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位的理解，將其分為6種類型，其中 III型最為常見，因?yàn)槠浔Ｊ刂委熀蠊δ懿涣嫉陌l(fā)生率較高[2-3]，故骨科醫(yī)師會(huì)建議患者接受手術(shù)治療。目前AO鎖骨鉤鋼板是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主流方法，但是其存在較多的并發(fā)癥，同時(shí)還需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定[4]。雙紐扣袢鋼板術(shù)式重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位正逐漸被推廣[5]，但大多需要切開暴露喙突，損傷較大[6]。本研究旨在探討小切口tightrope帶袢鋼板系統(tǒng)與AO鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定方式治療Rockwood III型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效以及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年12月間收住在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療的急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者。共79例為Rockwood II 型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲；②受傷前肩關(guān)節(jié)功能良好；③Rockwood III型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位；④單發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，無(wú)其他合并傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并鎖骨骨折或者肩胛骨骨折；②合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位；③受傷前肩關(guān)節(jié)功能已經(jīng)受限；④伴血管神經(jīng)損傷；⑤開放性肩鎖關(guān)節(jié)脫位；⑥伴有手術(shù)禁忌證；⑦無(wú)法完成術(shù)后隨訪。最終有69例患者納入本研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，A組為小切口tightrope組，B組為AO鎖骨鉤鋼板組。A組30例，男20例，女10例；B組39例，男25例，女14例。為了減少手術(shù)操作帶來(lái)的誤差，由本研究團(tuán)隊(duì)的3名高年資且有著肩關(guān)節(jié)損傷治療豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師開展這兩項(xiàng)手術(shù)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組手術(shù)方法：采用小切口tightrope系統(tǒng)（美國(guó)Arthrex公司），根據(jù)文獻(xiàn)[7]報(bào)道的方法，同時(shí)結(jié)合本手術(shù)團(tuán)隊(duì)的心得體會(huì)。采用常規(guī)頸叢麻醉或者全身麻醉，取仰臥位，患側(cè)肩膀下墊枕，使肩部抬高25°～30°，在肩鎖關(guān)節(jié)上方以及喙突下緣做2個(gè)1～2 cm小切口，探查關(guān)節(jié)間隙，去除關(guān)節(jié)盤以及可能妨礙復(fù)位的軟組織，用手指鈍性分離。手法復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后，在肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)約3 cm處與喙突同一矢狀面上輕輕地鉆入一枚2.0 mm導(dǎo)針，后在導(dǎo)針引導(dǎo)下用4.5 mm的空心鉆穿過(guò)鎖骨和喙突，建立一個(gè)骨性隧道。應(yīng)用導(dǎo)向器在手指尖輔助下用導(dǎo)絲將肩鎖關(guān)節(jié)tightrope鋼板引入該骨性隧道，矩形紐扣鋼板過(guò)喙突基底后拉橫固定，收緊袢鋼板，C臂透視后肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后打結(jié)固定鎖骨端鋼板，完成手術(shù)，沖洗縫合創(chuàng)口。見圖1。

1.2.2 B組手術(shù)方法：采用常規(guī)頸叢麻醉或全身麻醉，取仰臥位，患側(cè)肩膀下墊枕，使肩部抬高25°～30°。取肩鎖關(guān)節(jié)處稍偏后方做一弧形切口，長(zhǎng)6～10 cm。逐層分離軟組織，同時(shí)注意保護(hù)周圍的神經(jīng)。達(dá)骨面后分離骨膜，暴露肩鎖關(guān)節(jié)及周圍軟組織。從肩鎖關(guān)節(jié)后方置入AO鎖骨鉤鋼板，下壓后有效復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，后逐一螺釘孔進(jìn)行常規(guī)置釘。C臂透視后肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，常規(guī)沖洗傷口，逐層縫合，完成手術(shù)。

圖1 小切口tightrope系統(tǒng)操作示意圖

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素1～3 d抗感染和止痛治療，2～3 d創(chuàng)口換藥，2周創(chuàng)口拆線。術(shù)后在康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，為了減少誤差，康復(fù)科醫(yī)師對(duì)患者的分組和手術(shù)不知情。早期進(jìn)行2次聳肩、外展及外旋，前屈和外展幅度均小于90°。術(shù)后4周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、外展和外旋活動(dòng)。術(shù)后6～8周進(jìn)行抗阻力鍛煉，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

1.4 臨床疼痛與功能評(píng)價(jià) 對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后3個(gè)月的疼痛進(jìn)行評(píng)分，采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[8]系統(tǒng)，分?jǐn)?shù)為1～10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越劇烈。同時(shí)記錄其術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，評(píng)分采用歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)Constant-Murle肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Constant評(píng)分）系統(tǒng)評(píng)價(jià)，包括：疼痛、日?；顒?dòng)情況、主動(dòng)活動(dòng)范圍、外展肌力等項(xiàng)目；分?jǐn)?shù)越高代表肩關(guān)節(jié)功能越良好（1～100分）。由同一團(tuán)隊(duì)的康復(fù)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)。同時(shí)拍X線正位片進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，通過(guò)應(yīng)力下正位X線片測(cè)量喙鎖間距（喙突背側(cè)面最高點(diǎn)與鎖骨下緣骨皮質(zhì)間的距離）。

1.5 并發(fā)癥與影像學(xué)評(píng)價(jià) 記錄患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月以及術(shù)后6個(gè)月復(fù)查情況及并發(fā)癥，主要包括術(shù)后皮膚刺激、創(chuàng)口感染、內(nèi)固定斷裂、肩鎖關(guān)節(jié)再脫位等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用±s表示；2組計(jì)量資料比較用成組t檢驗(yàn)；2組間計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較 2組患者在年齡、性別組成、受傷側(cè)、受傷原因、受傷至手術(shù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者一般情況比較（±s）

表1 2組患者一般情況比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 男[例（%）]受傷至手術(shù)時(shí)間（d）摔倒 車禍 其他受傷原因（例） 左側(cè)受傷[例（%）]A組 30 41.80±11.63 20（66.7） 11 13 6 13（43.3） 4.7±1.9 B組 39 41.90±10.85 25（64.1） 12 19 8 17（43.6） 4.7±2.0 t/χ2 0.036 0.049 1.310 0.001 0.161 P 0.972 0.825 0.520 0.983 0.872

2.2 2組患者圍手術(shù)期情況比較 A組切口長(zhǎng)度短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；A組術(shù)中出血量明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.347），見表2。

2.3 2組術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)療效比較 與術(shù)前比較，2組術(shù)后VAS明顯下降，術(shù)后3個(gè)月Constant評(píng)分及影像學(xué)喙鎖距離顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

2.4 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)2組間療效比較 術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月，2組患者影像學(xué)上喙鎖間距比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組術(shù)后VAS評(píng)分改善比B組更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月A組改善程度比B組仍更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 2組患者圍手術(shù)期情況比較（±s）

表2 2組患者圍手術(shù)期情況比較（±s）

組別 n 切口長(zhǎng)度（cm） 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）A組 30 2.27±0.50 44.20±8.67 34.00± 7.59 B組 39 7.55±1.20 46.23±8.97 61.79±10.73 t 22.58 0.946 12.05 P＜0.001 0.347 ＜0.001

2.5 2組手術(shù)并發(fā)癥比較及處理 A組主要以肩鎖關(guān)節(jié)再脫位為主，共3例患者出現(xiàn)再脫位，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)其喙鎖間距分別為18、20、21 mm，而患者無(wú)明顯疼痛主訴，日常活動(dòng)稍有受限；后與患者溝通后，決定繼續(xù)采取保守治療。B組1例患者出現(xiàn)創(chuàng)口淺表感染，予換藥和口服抗生素后愈合；4例患者出現(xiàn)皮膚刺激癥狀，患者主要體驗(yàn)為皮膚局部凸起不適，給予一定心里安慰及外用藥物后好轉(zhuǎn)；1例內(nèi)固定斷裂，患者再次受傷摔倒，二次手術(shù)后治愈；1例患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，主要表現(xiàn)為切口附近皮膚麻木，無(wú)明顯肌力受限，給予彌可保等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療后稍有好轉(zhuǎn)。

表3 2組患者術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS、Constant評(píng)分和影像學(xué)喙鎖間距比較（±s）

表3 2組患者術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS、Constant評(píng)分和影像學(xué)喙鎖間距比較（±s）

與術(shù)前比：aP＜0.01

組別 n VAS Constant評(píng)分 影像學(xué)喙鎖間距（mm）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月A組 30 7.27±1.44 3.63±1.10a 1.20±0.89 33.67±7.16 90.23±4.30a 23.77±3.23 11.53±1.53a 12.10±2.94 B組 39 7.38±1.46 4.56±1.07a 2.33±1.48 30.69±5.90 89.56±4.58a 23.72±2.99 12.00±1.65a 12.05±1.64 t 0.335 3.540 3.720 1.880 0.618 0.065 1.210 0.087 P 0.739 0.001 0.001 0.064 0.539 0.949 0.234 0.931

3 討論

急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的骨科疾病，多是由于肩部的直接暴力作用，造成喙鎖韌帶和喙肩韌帶以及肩鎖韌帶斷裂而致肩鎖關(guān)節(jié)囊撕裂，從而導(dǎo)致鎖骨與肩胛骨之間聯(lián)系的中斷，而產(chǎn)生不同的肩鎖關(guān)節(jié)脫位。目前普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為 III型患者非手術(shù)治療的長(zhǎng)期療效欠佳，并發(fā)癥的發(fā)生率高，同時(shí)需要長(zhǎng)期療養(yǎng)以及遠(yuǎn)離工作和運(yùn)動(dòng)[3，10]，Rockwood I 型及以上的患者需要手術(shù)干預(yù)[10]。

目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位常采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定，但是術(shù)后易出現(xiàn)患肩疼痛、側(cè)臥位疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限等并發(fā)癥[11]。本研究發(fā)現(xiàn)雖然AO鎖骨鉤鋼板組術(shù)前術(shù)后的疼痛評(píng)分有明顯下降，但是與小切口tightrope組相比仍舊高。早期疼痛評(píng)分高，可能是因?yàn)榍锌陂L(zhǎng)而導(dǎo)致的創(chuàng)口疼痛；而術(shù)后3個(gè)月疼痛評(píng)分仍高，考慮鎖骨鉤鋼板的外側(cè)鋼板鉤插入肩峰下，鋼板摩擦容易破壞關(guān)節(jié)軟骨，使肩峰下間隙內(nèi)容物增加，在肩關(guān)節(jié)進(jìn)行外展活動(dòng)時(shí)，岡上肌腱在肩峰下方滑動(dòng)時(shí)與鎖骨鉤鋼板發(fā)生碰撞摩擦，產(chǎn)生了一定的疼痛，進(jìn)而可能限制肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)[12]。另外，肩鎖關(guān)節(jié)作為一微動(dòng)關(guān)節(jié)[13]，使得堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的鎖骨鉤鋼板在肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期的微動(dòng)應(yīng)力下，可能出現(xiàn)鋼板螺釘?shù)乃蓜?dòng)，甚至斷裂[14]。本研究中出現(xiàn)1例內(nèi)固定斷裂失效。同時(shí)，鎖骨鉤鋼板緊貼皮膚下容易激惹皮膚，使得出現(xiàn)皮膚刺激的并發(fā)癥。

與AO鎖骨鉤鋼板相比，小切口tightrope系統(tǒng)所取的切口長(zhǎng)度很短，與郭子儀等[15]報(bào)道類似，可以有效地避免術(shù)后切口疼痛的問題；另外使用的為微型袢鋼板，無(wú)需在肩峰下置入內(nèi)固定材料，有效地避免術(shù)后摩擦產(chǎn)生的疼痛；所涉及的骨性隧道，主要位于喙突及鎖骨上，不會(huì)累及肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面，減低了肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；此外，tightrope系統(tǒng)的袢鋼板為微型鋼板，緊貼鎖骨表面，同時(shí)距離皮膚之間又有一定厚度的軟組織覆蓋，一般不會(huì)出現(xiàn)皮膚刺激的問題。

小切口tightrope系統(tǒng)相比AO鎖骨鉤鋼板具有以下優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少、操作簡(jiǎn)單，更加符合微創(chuàng)的原則[16]；②tightrope系統(tǒng)可提供非剛性固定，與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定相比，更加符合肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的生物力學(xué)原則，更加接近肩鎖關(guān)節(jié)的生理狀態(tài)；③tightrope系統(tǒng)的強(qiáng)度大約超過(guò)自身韌帶的40%[17]，可以耐受肩關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)；④手術(shù)后不用再次取出內(nèi)固定物，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力，這是相對(duì)鎖骨鉤鋼板較大的優(yōu)勢(shì)之一。本研究的結(jié)果均較好地體現(xiàn)了以上這些優(yōu)點(diǎn)。

對(duì)于小切口tightrope系統(tǒng)的術(shù)后并發(fā)癥問題，本研究中發(fā)現(xiàn)3例肩鎖關(guān)節(jié)再脫位，經(jīng)詢問病史，均存在早期進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練的情況。WOODMASS等[18]進(jìn)行了一項(xiàng)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，綜合搜索和分析高質(zhì)量的研究表明，tightrope治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后的再脫位率將近8%，本研究中出現(xiàn)了10%的再脫位率，與相關(guān)報(bào)道接近，因此小切口tightrope系統(tǒng)治療后，雖然建議早期進(jìn)行功能鍛煉，但是不建議早期的負(fù)重，避免發(fā)生再脫位。

本研究結(jié)果表明，小切口tightrope袢鋼板內(nèi)固定技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、能夠早期進(jìn)行功能鍛煉、不需要二期取出內(nèi)固定物等優(yōu)點(diǎn)，該技術(shù)符合生物學(xué)固定原則，能達(dá)到較好的解剖復(fù)位，是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位較為理想的一種方法。