鄭壽浩，黃朝興

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬黃巖醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 臺州 318020；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 溫州 325015）

IgA腎?。↖gA nephropathy，IgAN）具有慢性進(jìn)展性質(zhì)，然而在臨床病理表現(xiàn)和預(yù)后等方面均存在高度異質(zhì)性。因此，尋找影響IgAN預(yù)后的指標(biāo)一直是研究熱點(diǎn)。新月體病變在IgAN中較為常見，占18.8%～66.4%[1-3]。一般認(rèn)為，廣泛的大新月體（指新月體體積占包曼氏囊周長＞50%）形成是影響IgAN患者腎功能的危險(xiǎn)因素。但是關(guān)于出現(xiàn)新月體病變及其呈非廣泛性累及腎小球（即受累腎小球數(shù)目＜50%）在IgAN預(yù)后判斷的價(jià)值一直存在爭議。2017年一項(xiàng)關(guān)于IgAN牛津病理分型的多中心驗(yàn)證研究[4]提示，一定比例的新月體（即包括非廣泛性新月體形成）也是IgAN患者發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)合事件的獨(dú)立預(yù)測因子。但該研究所指的新月體及其比例是把小新月體（指新月體體積占包曼氏囊周長＞10%）也包括在內(nèi)。新月體是一個(gè)活動性病變，其對預(yù)后的影響作用實(shí)際上有一個(gè)從疾病的急性進(jìn)展到慢性進(jìn)展的過程，而大新月體及其比例在IgAN急性進(jìn)展病例起到更為重要的作用。觀察大新月體比例較合計(jì)大小新月體的比例可能更實(shí)用。因此，本研究擬通過對132例含大新月體的IgAN患者臨床病理和預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，探究大新月體比例在IgAN患者預(yù)后判斷上的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2017年2月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院并經(jīng)腎活檢且符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)的患者132例。按大新月體比例分為2組，對照組：大新月體比例＜15%，共100例；觀察組：大新月體比例≥15%，共32例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①確診為原發(fā)性IgAN；②包含至少1個(gè)大新月體（細(xì)胞性或細(xì)胞纖維性）；③實(shí)際可觀察的腎小球（不含廢棄腎小球）數(shù)≥8個(gè)；④年齡≥18歲；⑤隨訪時(shí)間≥3個(gè)月。IgAN的診斷依據(jù)為免疫熒光檢出彌漫性系膜區(qū)以IgA為主的免疫沉積物。大新月體定義為新月體體積占包曼氏囊周長＞50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①可導(dǎo)致繼發(fā)性系膜IgA沉積的其他系統(tǒng)性疾病，如過敏性紫癜、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和乙型肝炎病毒感染等；②合并有惡性腫瘤、活動性結(jié)核、甲亢等消耗性疾病，或臟器移植術(shù)后接受免疫抑制治療，或存在較嚴(yán)重的其他系統(tǒng)性疾?。虎勰I活檢組織實(shí)際可觀察的腎小球數(shù)＜8個(gè)；④隨訪資料不全。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 資料收集 收集患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、血壓、24 h尿蛋白定量、血清肌酐（serum creatinine，Scr）和估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）等參數(shù)的基線數(shù)據(jù)，收集隨訪中糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類免疫抑制劑（包括環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、他克莫司、來氟米特和雷公藤多苷等，以下合稱細(xì)胞毒類藥物）及腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin angiotensin system，RAS）抑制劑（包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素 II受體1拮抗劑）的使用情況。采用eGFR估算公式（MDRD中國人修正）：eGFR[mL/（min·1.73 m2）]=186.3×[Scr（μmol/L）×0.0113]-1.154×年齡-0.203×0.742（女性）。高血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)：入院查體或入院前的病程中2次收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg。平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）的計(jì)算公式：MAP=舒張壓+1/3脈壓差?；€數(shù)據(jù)指腎活檢時(shí)或腎活檢前1周內(nèi)清晨空腹血樣本或尿樣本檢查的結(jié)果。以腎活檢日期為起點(diǎn)，隨訪至2017年6月30日，末次臨床資料的收集為末次隨訪或出現(xiàn)復(fù)合終點(diǎn)事件時(shí)的檢查結(jié)果。

1.3 腎臟病理 所有患者行經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)取得腎組織。石蠟包埋組織2～3 mm連續(xù)切片，常規(guī)HE、PAS、PASM和Masson染色；常規(guī)在冰凍切片上行直接免疫熒光法檢測IgG、IgA、IgM、C3、C1q和纖維蛋白原，間接免疫熒光檢查HBsAg和HBcAg。部分病例行電鏡檢查。由同一名腎臟病理醫(yī)師在未知患者臨床結(jié)局的前提下按IgAN牛津病理分型[5]對腎臟病理改變進(jìn)行評估。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照IgAN牛津病理分型，系膜細(xì)胞增殖評分（M）：M0指無彌漫性系膜細(xì)胞增生，M1指有彌漫性系膜細(xì)胞增殖；毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增殖（E）：E0指無腎小球毛細(xì)血管腔內(nèi)細(xì)胞增殖，E1指有腎小球毛細(xì)血管腔內(nèi)細(xì)胞增殖并導(dǎo)致管腔狹窄；節(jié)段性腎小球硬化（S）：S0指無節(jié)段性腎小球硬化或球囊粘連，S1指有節(jié)段性腎小球硬化或球囊粘連；腎小管間質(zhì)病變評分（T）：無或輕度腎小管間質(zhì)病變（T0）指腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化占腎皮質(zhì)面積0～25%，中度腎小管間質(zhì)病變（T1）指腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化占腎皮質(zhì)面積26%～50%，重度腎小管間質(zhì)病變（T2）指腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化占腎皮質(zhì)面積51%以上。

按新月體體積大小分為大新月體（新月體體積＞50%包曼氏囊周長）和小新月體（10%包曼氏囊周長＜新月體體積＜50%包曼氏囊周長）；根據(jù)新月體的組成成分，分為細(xì)胞性新月體、細(xì)胞纖維性新月體和纖維性新月體。

新月體比例的定義和計(jì)算：新月體比例定義為含大小新月體（纖維性小新月體除外）的腎小球數(shù)占腎小球總數(shù)的百分比。計(jì)算公式：新月體比例=[含大新月體（包括細(xì)胞性、細(xì)胞纖維性和纖維性）的腎小球數(shù)+含小新月體（細(xì)胞性和細(xì)胞纖維性）的腎小球數(shù)]/實(shí)際可觀察的腎小球（去除廢棄腎小球）總數(shù)。

大新月體比例的定義和計(jì)算：大新月體比例定義為含大新月體的腎小球數(shù)占腎小球總數(shù)的百分比。計(jì)算公式：大新月體比例=含大新月體（包括細(xì)胞性、細(xì)胞纖維性和纖維性）的腎小球數(shù)/實(shí)際可觀察的腎小球（去除廢棄腎小球）總數(shù)。

1.5 隨訪終點(diǎn)事件 復(fù)合終點(diǎn)事件包括：①Scr較基線值翻倍持續(xù)3個(gè)月以上；②eGFR下降達(dá)終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）[即eGFR＜15 mL/（min·1.73 m2）持續(xù)3個(gè)月以上]或需要持續(xù)性腎臟替代治療或死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用±s表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，2組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻率（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析患者發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件的相關(guān)危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共132例IgAN患者納入本研究，其中男53例，女79例，確診時(shí)的年齡為18～83歲，平均（38.8±13.8）歲。24 h尿蛋白定量為1.9（1.0，3.2）g/d，Scr為86.3（67.7，120.0）μmol/L；新月體比例為14.95%（8.39%，23.41%），其中大新月體比例為8.33%（5.00%，14.09%）。中位隨訪時(shí)間為22（12，38）個(gè)月。隨訪中，105例（占80%）接受糖皮質(zhì)激素及（或）細(xì)胞毒類藥物治療，104例（占79%）接受RAS抑制劑治療。10例（占7.6%）出現(xiàn)了復(fù)合終點(diǎn)事件，其中9例（占6.8%）達(dá)到ESRD，無死亡病例。在入組的132例中，基線eGFR＜30 mL/（min·1.73 m2）共有13例（占9.8%），其中6例（占46%）出現(xiàn)復(fù)合終點(diǎn)事件；而在119例（占90%）基線eGFR≥30 mL/（min·1.73 m2）的患者中，僅有4例（占3%）出現(xiàn)復(fù)合終點(diǎn)事件。在10例出現(xiàn)復(fù)合終點(diǎn)事件的患者中，基線eGFR為27（10，41）mL/（min·1.73 m2），中位Scr翻倍時(shí)間為23（12，35）個(gè)月；在達(dá)到ESRD的9例中，中位達(dá)ESRD時(shí)間為22.0（6.5，43.0）個(gè)月。

2.2 2組臨床表現(xiàn)比較 與對照組比，觀察組的年齡較大，MAP的水平較高，細(xì)胞毒類藥物的使用率較高，RAS抑制劑的使用率較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；與對照組比，觀察組的尿蛋白和Scr的水平均較高，新月體比例、大新月體比例及中重度腎小管間質(zhì)病變的比例均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。見表1。

2.3 轉(zhuǎn)歸及預(yù)后影響因素的分析 隨訪結(jié)果顯示，對照組100例中3例（占3%）出現(xiàn)復(fù)合終點(diǎn)事件，觀察組32例中7例（占22%）出現(xiàn)復(fù)合終點(diǎn)事件；Kaplan Meier生存分析結(jié)果顯示，與對照組比，觀察組的腎臟存活率明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（log rank χ2=21.474，P＜0.001），見圖1。

納入年齡（按連續(xù)變量）、尿蛋白（按連續(xù)變量）、Scr（按連續(xù)變量）、M（0=M0，1=M1）、E（0=E0，1=E1）、S（0=S0，1=S1）、T（0=T0，1=T1或T2）、新月體比例（0=新月體比例＜25%，1=新月體比例≥25%）、大新月體比例（0=大新月體比例＜15%，1=大新月體比例≥15%）、是否使用糖皮質(zhì)激素（0=未使用，1=使用）、細(xì)胞毒類藥物（0=未使用，1=使用）和RAS抑制劑（0=未使用，1=使用）等變量，進(jìn)行與發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件聯(lián)系的單因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示年齡、E、T、大新月體比例及RAS抑制劑可能是影響腎臟終點(diǎn)事件發(fā)生的因素，見表2。

表1 2組患者臨床資料比較

圖1 2組患者Kaplan-Meier生存分析結(jié)果

將以上5個(gè)因素納入模型進(jìn)行多因素逐步Cox回歸分析，結(jié)果顯示T、大新月體比例及RAS抑制劑可能是影響終點(diǎn)事件發(fā)生的因素。其中，觀察組發(fā)生終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)是對照組的8.133倍（95%CI=1.220～54.219，P＜0.05），見表3。

3 討論

在最初的IgAN牛津病理分型研究及嚴(yán)格按牛津研究準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[排除了初始eGFR＜30 mL/（min·1.73 m2）和/或快速進(jìn)展至ESRD的病例而可能將部分伴大量新月體的急性病變排除在外]進(jìn)行的驗(yàn)證研究中，入選病例中含新月體比例（占45%）高但新月體累及腎小球的總體比例（占9%）偏低，無法評估或不支持新月體的獨(dú)立預(yù)測價(jià)值[3，5-6]。而在其他一些入組限制較少的研究[7-10]中發(fā)現(xiàn)新月體與復(fù)合終點(diǎn)事件（ESRD、Scr翻倍或eGFR減少50%，甚至死亡）顯著相關(guān)。但值得注意是，其中KATAFUCHI等[7]的研究表明，如果嚴(yán)格按牛津研究準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，即在所有研究對象中把eGFR＜30 mL/（min·1.73 m2）的病例排除在外，則又會失去新月體的預(yù)測價(jià)值，提示新月體對IgAN預(yù)后影響可能僅在eGFR＜30 mL/min情況下才有意義。

近期，HAAS等[4]納入了3 096例IgAN患者的多中心回顧性研究顯示，在未接受免疫抑制治療的患者中，新月體能預(yù)測較高的復(fù)合終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)，并且當(dāng)患者含新月體的腎小球的比例達(dá)到1/4以上時(shí)，無論是否接受免疫抑制治療，其與出現(xiàn)聯(lián)合終點(diǎn)事件亦獨(dú)立相關(guān)，該研究最后認(rèn)為新月體是高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)合事件的獨(dú)立預(yù)測因子，建議將新月體及含新月體的腎小球比例作為IgAN牛津病理分型預(yù)測疾病預(yù)后指標(biāo)的補(bǔ)充，即MEST-C，并按含新月體的腎小球比例分為C0（無新月體）/C1（新月體比例＜25%）/C2（新月體比例≥25%）。

表2 IgAN腎病預(yù)后影響因素的單因素Cox回歸分析

表3 IgAN腎病預(yù)后影響因素的多因素逐步Cox回歸分析

IgAN牛津病理分型在其最初的研究中定義新月體為毛細(xì)血管外增生性病變累及＞10%的包曼氏囊周長[3]。對于新加入的新月體病變指標(biāo)沒有再做出關(guān)于新月體體積大小的特別規(guī)定，即實(shí)際上是評估大小新月體的有無及其合計(jì)累及腎小球的比例，以上關(guān)于IgAN牛津病理分型的驗(yàn)證研究也都是如此，而這與我們做病理診斷新月體腎炎時(shí)所采用的標(biāo)準(zhǔn)（只算大新月體比例）不同。在病理生理上，大新月體比小新月體更容易影響腎小球?yàn)V過率；臨床上，小的節(jié)段性新月體常見于IgAN輕癥病例，而大新月體及其比例則常與IgAN急性進(jìn)展病例相關(guān)。有研究[11]顯示，隨著新月體比例的升高，大新月體比例也相應(yīng)升高，在發(fā)生終點(diǎn)事件最多的IgAN病例組中的大新月體比例亦最高，提示大新月體比例也許是導(dǎo)致預(yù)后不良的因素之一。

本研究顯示，觀察組（大新月體比例≥15%）的腎臟存活率明顯較低于對照組（大新月體比例＜15%）（log rank χ2=21.474，P＜0.001）。單因素Cox回歸分析提示大新月體比例（≥15%）具有一定的預(yù)測價(jià)值（HR=18.634，95%CI=3.743～92.770，P＜0.001），多因素逐步Cox回歸模型分析提示大新月體比例較高（≥15%）患者發(fā)生腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)是大新月體比例較低（＜15%）患者的8.133倍。以上結(jié)果表明含大新月體的腎小球比例≥15%是影響IgAN患者腎臟預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。需要指出，本研究對象并沒有嚴(yán)格按牛津研究準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)入組，這與本研究得出大新月體比例的預(yù)測價(jià)值可能不無關(guān)系。

本研究對象入選條件之一是至少包括1個(gè)細(xì)胞性或細(xì)胞纖維性大新月體。在此基礎(chǔ)上，如果按大小新月體合計(jì)比例的計(jì)算方法，含新月體的腎小球比例的中位數(shù)在觀察組明顯高于對照組（39.2% vs.15.0%）；而如果按大新月體比例計(jì)算，含大新月體的腎小球比例的中位數(shù)在觀察組和對照組則分別為25.0%和6.8%，這些數(shù)據(jù)都明顯低于按前一種方法得出的相應(yīng)值。由此可以推測，以大新月體比例作為預(yù)測指標(biāo)可能敏感性較強(qiáng)，這也得到本研究單因素回歸分析結(jié)果的支持。

此外，通過多因素回歸分析，本研究證實(shí)腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化是影響IgAN預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且提示使用RAS抑制劑也可能是影響IgAN預(yù)后的因素之一。本研究中，觀察組比對照組使用RAS抑制劑較少，使用細(xì)胞毒類藥物較多，這可能與觀察組基線的臨床病理表現(xiàn)較重有關(guān)。

總之，本研究初步顯示大新月體比例可能與IgAN患者不良的腎臟預(yù)后相關(guān)。本研究尚存在一定的局限性（單中心，入組病例及進(jìn)展至復(fù)合終點(diǎn)事件的例次絕對值偏少，缺少不含大新月體的病例對照組），未來需要大樣本多地域多中心隊(duì)列的臨床研究行進(jìn)一步探討。