劉艷佼，吳 坡，羊書勇，李 浩，趙瀟黎，鄭維銀

軟組織內(nèi)異物取出的關(guān)鍵在于異物的定位，頭頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，分布著許多重要神經(jīng)血管，因此，頭頸部異物定位更加困難，手術(shù)難度更高。目前臨床應(yīng)用較多的頭頸部異物定位方法有頭顱正側(cè)位金屬針定位法、B超引導(dǎo)下異物定位[1-2]、CT引導(dǎo)下定位等，有條件的大型醫(yī)院甚至可以實現(xiàn)術(shù)中計算機實時導(dǎo)航定位手術(shù)取出。筆者科室立足現(xiàn)有條件，利用計算機輔助設(shè)計和3D打印技術(shù)，術(shù)前設(shè)計并制作3D定位導(dǎo)板，成功實施6例頭頸部軟組織異物的取出，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧總結(jié)分析筆者科室2015～2017年收治的頭頸部異物患者6例的臨床資料，其中男性4例，女性2例，年齡24～45歲；金屬碎片2例，火藥槍彈丸2例，碎玻璃1例，砂石1例。共計取出異物11顆：腮腺咬肌區(qū)4顆，顳肌內(nèi)3顆，胸鎖乳突肌內(nèi)1顆，眶下區(qū)1顆，頰部軟組織內(nèi)2顆。火藥槍彈丸3顆，金屬碎片3顆，砂石2顆，碎玻璃3顆。

1.2 3D定位導(dǎo)板制作 術(shù)前行頜面部CT掃描，獲取DICOM數(shù)據(jù)，導(dǎo)入mimics17.0軟件(materialise公司，比利時）中，對頜骨、異物、皮膚分別進(jìn)行三維重建。根據(jù)異物的位置，設(shè)計定位針道及皮膚蒙版，計算穿刺深度，在軟件中生成定位導(dǎo)板的三維立體模型，并以STL格式導(dǎo)出。將定位導(dǎo)板的STL文件導(dǎo)入3D打印機的切片軟件中，轉(zhuǎn)換生成打印文件，導(dǎo)入3D打印機中打印，根據(jù)精度要求不同使用光固化樹脂或者聚乳酸材料打印，生成定位導(dǎo)板的三維實體模型，修整導(dǎo)板邊緣及去除支架后試戴。

1.3 異物取出術(shù) 術(shù)中按照計算機軟件中設(shè)計的位置，將導(dǎo)板固定在患者術(shù)區(qū)，使用穿刺針按照設(shè)計的導(dǎo)向管的方向及深度進(jìn)行穿刺，取下導(dǎo)板，取經(jīng)皮膚穿刺點切口或者其他手術(shù)入路尋找穿刺針的針尖，即可找到異物所在處，并將異物取出。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 通過使用3D打印定位導(dǎo)板，6例11顆異物均完整取出，手術(shù)過程順利，定位準(zhǔn)確，出血量少，手術(shù)均在40 min內(nèi)完成。術(shù)后術(shù)區(qū)均無感染，傷口一期愈合，無神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 典型病例

2.2.1 病例資料 患者女性，40歲，20 d前在山林中被散彈槍誤傷后，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行清創(chuàng)及留存鉛彈取出，因右側(cè)腮腺咬肌區(qū)深部2枚圓形鉛彈未取出，到醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)手術(shù)，要求取出留存彈丸。

入院查體：右側(cè)頜下有一1 cm的傷口，傷口縫合良好，右側(cè)咬肌區(qū)有2個點狀傷口，已基本愈合，傷口深部軟組織質(zhì)地較硬，面神經(jīng)功能良好，張口度及張口型正常。恒牙列，全口衛(wèi)生狀況一般?？趦?nèi)黏膜未見異常，舌活動無異常。頜面部CT顯示右側(cè)下頜骨升支外側(cè)皮質(zhì)骨表面兩顆圓形高密度影(圖1)。

2.2.2 設(shè)計定位導(dǎo)板 在三維重建好的異物表面設(shè)計導(dǎo)向管道（圖2），長度設(shè)為固定值，內(nèi)徑與穿刺針直徑一致，并設(shè)定公差；在右側(cè)面部皮膚表面設(shè)計蒙板，蒙版范圍包括面部的典型解剖標(biāo)志點，包括右側(cè)鼻翼、右側(cè)口角、右側(cè)耳垂等，通過布爾運算完成蒙板與導(dǎo)向管的結(jié)合（圖2），生成STL文件。

2.2.3 3D打印定位導(dǎo)板 將生成的導(dǎo)板STL文件從mimics軟件中導(dǎo)出至3D打印機的切片軟件中，調(diào)整打印方向，設(shè)計支撐，生成切片文件，將切片文件導(dǎo)入3D打印機打印，獲取定位導(dǎo)板的3D實物模型（圖 3）。

2.2.4 異物取出術(shù) 手術(shù)麻醉后，患者體位盡量與CT檢查時體位一致，將導(dǎo)板覆蓋患側(cè)面部，對位各解剖標(biāo)志點。完全就位后，使用穿刺針按照術(shù)前設(shè)計的深度沿導(dǎo)向管刺入，維持穿刺針的位置不變，取下導(dǎo)板，經(jīng)口內(nèi)翼頜韌帶外側(cè)切口順利取出兩顆留存異物（圖4）。手術(shù)時間共計約25 min。

圖1 CT顯示異物的位置

圖2 定位導(dǎo)板的設(shè)計

3 討論

頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，異物留存可能導(dǎo)致嚴(yán)重的感染、顱頜面畸形等不良后果[3-4]。雖然異物取出手術(shù)操作難度大，風(fēng)險高，但隨著3D打印技術(shù)在臨床醫(yī)療和科研中的應(yīng)用逐漸廣泛[5-7]，術(shù)前對異物的定位越來越精準(zhǔn)，極大降低了手術(shù)難度及風(fēng)險。目前條件較好的醫(yī)院配備手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)[8-9]，對于異物的取出相對簡單。但手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)價格昂貴，且操作需要經(jīng)過系統(tǒng)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，目前普及率較低。此外，部分醫(yī)院采用CT或超聲術(shù)中引導(dǎo)，也在一定程度簡化了手術(shù)，提高精準(zhǔn)性，但CT、超聲引導(dǎo)增加了醫(yī)患放射暴露的風(fēng)險，影響醫(yī)生手術(shù)操作，且需要多科室合作。

3D打印定位導(dǎo)板對患者費用低，對醫(yī)生無輻射，手術(shù)操作簡單，本研究結(jié)果顯示，全部11顆異物均定位準(zhǔn)確，手術(shù)均在40 min內(nèi)完成，在麻醉時間相同的條件下，使用3D模板的費用較CT引導(dǎo)下的費用明顯減少，減輕了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。而且定位導(dǎo)板患者只需要做一次CT即可完成手術(shù)，而CT引導(dǎo)下手術(shù)，術(shù)前需要CT檢查，術(shù)中需要持續(xù)暴露在CT輻射下，對患者、對醫(yī)生均造成較大放射暴露，因此，定位導(dǎo)板下手術(shù)降低了輻射對患者和醫(yī)生健康的危害。另外CT引導(dǎo)下手術(shù)，對醫(yī)生的操作可能存在干擾，定位導(dǎo)板下手術(shù)與常規(guī)手術(shù)一樣，減少了對醫(yī)生操作的影響。

但該定位導(dǎo)板仍存在以下不足：（1）很多時候手術(shù)體位無法與CT檢查時體位完全一致，而傷員體位的改變，會導(dǎo)致定位導(dǎo)板精度的降低，且穿刺針定位后，因切口需要，可能牽拉軟組織導(dǎo)致少許移位；（2）CT檢查時與手術(shù)時組織腫脹程度的差異，也會導(dǎo)致定位誤差擴大；（3）對于部分CT檢查無法顯影的異物，無法做到術(shù)前定位設(shè)計；（4）部分被頜骨阻擋的深部異物和穿刺針無法直接探及的異物，同樣無法設(shè)計定位導(dǎo)板。

因此，對于頜面部異物取出的定位，應(yīng)綜合各方面因素，因地制宜，根據(jù)可利用的條件，選擇手術(shù)導(dǎo)航、數(shù)字化導(dǎo)板、超聲引導(dǎo)等，在順利取出異物的前提下，盡可能降低患者創(chuàng)傷和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

圖3 打印制作異物定位導(dǎo)板

圖4 定位導(dǎo)板輔助下取出面部異物