段 娜，孫志龍，李 嬋，劉曉慶

仰臥綜合征多發(fā)生于妊娠后期，由于子宮增大，壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致回心血量、心排出量驟減，出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難、頭暈、惡心、出汗、嘔吐等癥狀[1]。腰硬聯(lián)合麻醉常應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，其起效迅速、操作簡(jiǎn)單、麻醉效果確切。但麻醉后，產(chǎn)婦子宮附著韌帶及腹肌松弛，會(huì)加重子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，同時(shí)麻醉后血液在周?chē)芟到y(tǒng)淤積，二者同時(shí)作用，可導(dǎo)致心回血量減少，加重產(chǎn)婦的低血壓癥狀，增加仰臥綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。臨床常通過(guò)改變體位、容量補(bǔ)充、向左推移子宮、預(yù)防性使用血管收縮藥物等進(jìn)行預(yù)防，但快速補(bǔ)液、使用血管收縮藥物對(duì)于產(chǎn)婦均存在一定風(fēng)險(xiǎn)[2]。在腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中，以往研究中多用術(shù)中左側(cè)傾斜體位來(lái)降低仰臥綜合征的發(fā)生，但效果不理想[3]。本研究回顧性分析了不同干預(yù)方法對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中MAP和仰臥綜合征的影響，為臨床上剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦體位的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性選擇2016年5月～2017年12月醫(yī)院收治的通過(guò)腰硬聯(lián)合麻醉行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦249例，收集其臨床資料，包括產(chǎn)前檢查資料、記錄分娩孕周、術(shù)中血壓、體重指數(shù)（BMI）、麻醉記錄單、仰臥位綜合征和新生兒窒息發(fā)生情況等。納入標(biāo)準(zhǔn)：急診或擇期行腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)；基礎(chǔ)血壓正常。排除合并嚴(yán)重感染、妊娠期高血壓或微血管病變者，合并嚴(yán)重心血管、腎臟、肝臟功能障礙者；有麻醉禁忌者。產(chǎn)婦年齡21～42（29.1±4.5）歲；孕周 36～40（38.5±1.3）w；BMI 23～26（25.1±2.5）kg/m2；初產(chǎn)婦 212例，經(jīng)產(chǎn)婦 37例；剖宮產(chǎn)原因：高齡產(chǎn)婦25例，產(chǎn)程停滯31例，臀位35例，骨盆狹窄32例，羊水過(guò)少34例，胎膜早破21例，巨大兒35例，瘢痕子宮23例，前置胎盤(pán)5例，其他8例。根據(jù)麻醉中干預(yù)方法的不同，分為3組，A組麻醉成功后取左側(cè)位（86例），B組在A組基礎(chǔ)上用軟墊墊高產(chǎn)婦臀部（84例），C組在B組基礎(chǔ)上使用沙墊托起產(chǎn)婦子宮（79例），3組的年齡、孕周、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)原因比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法 產(chǎn)婦入手術(shù)室后取平臥位，行心電監(jiān)護(hù)，包括脈搏、血壓、心率、呼吸，向產(chǎn)婦做好環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員介紹，減少產(chǎn)婦陌生感，用淺顯易懂的語(yǔ)言使產(chǎn)婦了解手術(shù)目的、術(shù)中注意事項(xiàng)，使產(chǎn)婦順利配合完成手術(shù)。麻醉前，建立靜脈通路，協(xié)助產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，雙手抱膝，頭向胸部屈曲，利于腰骶椎間隙擴(kuò)大，行腰硬聯(lián)合麻醉。

麻醉成功后，A組將手術(shù)床向左傾斜15～30°；B組在A組基礎(chǔ)上，用軟墊將產(chǎn)婦臀部墊高4～5 cm；C組在B組基礎(chǔ)上，用沙墊（為長(zhǎng)10 cm，直徑5 cm的圓柱體，內(nèi)部填充細(xì)沙顆粒，內(nèi)包裝用保險(xiǎn)袋，外包裝用手術(shù)室包單）將產(chǎn)婦子宮向左上托起3～4 cm，之后行剖宮產(chǎn)手術(shù)。產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)仰臥綜合征時(shí)，立即給予麻黃堿升高血壓、靜脈快速滴注500～1000 ml乳酸格林液等治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）收集3組行腰硬聯(lián)合麻醉左側(cè)臥位時(shí)、麻醉成功固定體位后即刻、5 min、10 min、胎兒娩出后30 min的舒張壓、收縮壓，計(jì)算MAP。（2）統(tǒng)計(jì)3組術(shù)中仰臥綜合征的發(fā)生率。（3）統(tǒng)計(jì)3組新生兒窒息的發(fā)生率；使用Apgar評(píng)分評(píng)價(jià)新生兒窒息程度，包括心搏速率、皮膚顏色、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)5項(xiàng)，每項(xiàng)根據(jù)程度不同計(jì)0、1、2分，滿分為 10 分。 正常：8～10 分，輕度窒息：4～7 分，重度窒息：0～3 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以百分率或例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較 與行腰硬聯(lián)合麻醉左側(cè)臥位時(shí)相比，3組麻醉成功固定體位后即刻和胎兒娩出后30 min的MAP無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但麻醉成功固定體位后5 min及10 min時(shí)，3組MAP均顯著低于行腰硬聯(lián)合麻醉左側(cè)臥位時(shí)，且C組＞B組＞A組（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

2.2 3組術(shù)中仰臥綜合征及新生兒窒息發(fā)生率比較 3組術(shù)中仰臥綜合征及新生兒窒息發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），其中 C組＜B組＜A 組（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表1 3組不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較(mmHg）

表2 3組術(shù)中仰臥綜合征及新生兒窒息發(fā)生率比較［n(%）］

3 討論

產(chǎn)婦麻醉后仰臥綜合征與妊娠晚期產(chǎn)婦子宮存在不同程度右旋，下腔靜脈受到巨大子宮壓迫，阻礙回心血流相關(guān)。在非麻醉狀態(tài)下，多數(shù)產(chǎn)婦通過(guò)心率加快、增加外周循環(huán)阻力、從固有側(cè)支循環(huán)獲得血流量的代償來(lái)緩解該癥狀。而剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)，麻醉劑阻斷交感神經(jīng)節(jié)前纖維，擴(kuò)張麻醉平面內(nèi)血管，使得血液淤積，減少了回心血量及心搏出量，且妊娠巨大子宮壓迫，妊娠晚期硬膜外腔間隙縮小，增大了麻醉擴(kuò)散程度，加大了麻醉范圍，從而使得麻醉后仰臥綜合征發(fā)生率顯著升高[4]。

本研究結(jié)果表明，3組在麻醉成功固定體位后5 min與10 min時(shí)的MAP均顯著降低，而在行腰硬聯(lián)合麻醉左側(cè)臥位、麻醉成功固定體位后即刻與胎兒娩出后30 min時(shí)，3組MAP對(duì)比卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明3組血流動(dòng)力學(xué)的變化主要發(fā)生在麻醉后5～10 min，與麻醉后短時(shí)間產(chǎn)婦循環(huán)系統(tǒng)變化規(guī)律一致[5]。本研究C組麻醉成功固定體位后5 min與10 min的MAP顯著高于A組、B組，B組顯著高于A組，表明多途徑體位干預(yù)有助于預(yù)防剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)致MAP的降低。

體位干預(yù)是仰臥位綜合征的主要預(yù)防手段，麻醉成功后，將手術(shù)床向左傾斜15～30°，會(huì)使產(chǎn)婦子宮重心左移，從而減輕子宮對(duì)腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的機(jī)械性壓迫，從而改善減少的回心血量及心輸出量。但本研究結(jié)果表明，即使向左傾斜1～30°，術(shù)中仍有38.3%的產(chǎn)婦發(fā)生仰臥綜合征?？赡苁怯捎谧訉m過(guò)重、過(guò)大，下腔靜脈壁薄且腔大，小幅度體位改變僅僅只能解除部分腹主動(dòng)脈、下腔靜脈，而回心血量并不足以緩解低血壓狀態(tài)。本研究中B組在產(chǎn)婦右側(cè)臀部放置軟墊，使得產(chǎn)婦臀部墊高4～5 cm，進(jìn)一步將子宮推向左側(cè)，使得仰臥綜合征降低為23.8%，顯著低于A組。以往產(chǎn)科醫(yī)生用雙手將子宮從底部托起，從而有效緩解子宮體壓迫大血管，但術(shù)者容易疲勞，會(huì)影響手術(shù)。本院根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，用沙墊代替雙手將子宮體從底部頂起，從而迅速緩解子宮體對(duì)大血管、內(nèi)臟的壓迫。研究結(jié)果表明，C組的仰臥綜合征發(fā)生率進(jìn)一步降低為10.1%，顯著低于A、B組，且細(xì)砂容易塑型，產(chǎn)婦舒適，對(duì)手術(shù)無(wú)影響，適合臨床應(yīng)用。

C組新生兒窒息發(fā)生率明顯低于A、B組，B組明顯低于A組，主要是由于嚴(yán)重的仰臥綜合征會(huì)導(dǎo)致胎盤(pán)出血、早剝，胎盤(pán)的灌注量減少，胎兒攝氧不足，使得胎兒心率逐漸減慢，最終導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等嚴(yán)重后果。本研究C組采用多途徑體位干預(yù)后，仰臥綜合征發(fā)生率顯著降低，從而使得新生兒窒息發(fā)生率也顯著降低。

綜上所述，在左側(cè)墊高臀部的基礎(chǔ)上，采用沙墊托起產(chǎn)婦子宮的體位，有助于降低剖宮產(chǎn)術(shù)中仰臥綜合征及新生兒窒息的發(fā)生。