趙 航，任普圣

胸腔鏡肺葉切除術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)有著創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，近年在胸外科手術(shù)中應(yīng)用逐漸廣泛。丙泊酚是臨床常用的麻醉藥物之一，雖可達(dá)到手術(shù)要求，但不良反應(yīng)較多，引起機(jī)體應(yīng)激較明顯，不利于術(shù)后及早恢復(fù)[1]。有研究表明，瑞芬太尼復(fù)合依托咪靶控輸注（TCI）能夠減輕麻醉對患者的不良影響[2]。TCI是近年出現(xiàn)在臨床的一種新型麻醉給藥方式，可精確調(diào)控麻醉藥物劑量，以達(dá)到預(yù)期靶藥濃度，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉意外，近年被越來越多地應(yīng)用于各種外科手術(shù)麻醉中[3]。本研究對胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者予以瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯TCI誘導(dǎo)麻醉，旨在觀察此種麻醉方式對減輕應(yīng)激反應(yīng)、改善術(shù)后疼痛的作用。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2015年8月～2017年10月筆者收治的胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合手術(shù)指征，年齡18～70歲；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）為Ⅰ或Ⅱ級；（3）患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要器官（心、肝、腎等）有異常；（2）有麻醉藥物過敏史；（3）有胸部手術(shù)史。共納入符合條件患者280例，根據(jù)入院日期單雙號隨機(jī)分為觀察組（n=140）和對照組（n=140）。觀察組中，男 98 例，女 42 例；平均年齡（57.84±13.58）歲；ASA分級：Ⅰ級89例，Ⅱ級51例。對照組中，男93例，女 47 例；平均年齡（58.13±12.97）歲；ASA 分級：Ⅰ級84例，Ⅱ級56例。兩組基本資料比較無顯著差異（P＞0.05）。本研究取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌內(nèi)注射氫溴酸東莨膽堿注射液0.3 mg，建立靜脈通路，輸入林格液，采用Philips MP50監(jiān)護(hù)儀對患者生命體征進(jìn)行全程動態(tài)監(jiān)測。予以面罩吸氧（時(shí)間＞5 min），予以0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖靜注，然后開始實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。對照組給予丙泊酚（注冊證號H20100646，意大利AstraZeneca UK limited）靜注，劑量為 1.5～2.0 mg/kg。觀察組給予鹽酸瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字20123421，國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司），泵注量為0.5 μg/(kg·min)，血漿靶濃度為 1.0 mg/ml；隨后以劑量為0.1～0.3 mg/kg依托咪酯（注冊證號H20090131，德國B.Braun Melsungen AG）TCI。兩組實(shí)際操作中，均根據(jù)患者生命體征具體情況調(diào)整劑量，待患者睫毛刺激反應(yīng)消失后，輸注維庫溴銨0.15～0.2 mg/kg。術(shù)中均持續(xù)泵入舒芬太尼及維庫溴銨以維持麻醉，劑量分別為 4 μg/kg、0.15 mg/(kg·h)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間。（2）分別于手術(shù)前及手術(shù)后24 h，采集患者肘靜脈血，以雙抗體放射免疫法測定血清腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ），試劑盒購自上海瑞朔生物科技有限公司。（3）于術(shù)后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)行疼痛視覺模擬評分（VAS），評分0～10分，評分越高表示疼痛越嚴(yán)重。（4）記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后復(fù)蘇指標(biāo)比較 觀察組各項(xiàng)復(fù)蘇時(shí)間均明顯短于對照組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組術(shù)后各項(xiàng)復(fù)蘇指標(biāo)比較(min)

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后血清E、Cor、AngⅡ水平比較兩組術(shù)前血清E、Cor、AngⅡ水平無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后 24 h，觀察組血清 E、Cor、AngⅡ水平較對照組明顯降低（P＜0.05，表2）。

2兩組術(shù)前術(shù)后血清E、Cor、AngⅡ水平比較(n=140）

2.3 兩組術(shù)后疼痛VAS評分比較 術(shù)后2～48 h，觀察組疼痛VAS評分均較對照組明顯降低（P＜0.05，表 3）。

2.4 兩組并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后肌肉顫動發(fā)生率、躁動發(fā)生率、惡心等并發(fā)癥及總并發(fā)癥發(fā)生率均較對照組明顯減少（P＜0.05），兩組嘔吐發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05）。見表4。

3 討論

有研究顯示，依托咪酯TCI聯(lián)合瑞芬太尼用于腹腔鏡手術(shù)患者，麻醉效果良好[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組較對照組術(shù)后蘇醒及定向力恢復(fù)更快，拔管更早，與上述研究類似。表明相比于丙泊酚誘導(dǎo)麻醉，復(fù)合麻醉方式麻醉效果更佳，有利于患者術(shù)后復(fù)蘇。

表3 兩組術(shù)后疼痛VAS評分比較

表4 兩組并發(fā)癥比較［n(%）］

依托咪酯屬于非巴比妥類的靜脈麻醉藥，被廣泛用于臨床麻醉，尤其適用于心胸外科及老年手術(shù)患者的麻醉[6]。臨床研究藥理研究顯示，該藥較丙泊酚有著起效迅速、作用短暫、藥效平穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)。此外，因半衰期較短，依托咪酯可快速透過血腦屏障，具有良好催眠效果，而停藥后可快速蘇醒，且并發(fā)癥較少，尤為適用于老年手術(shù)患者，但其單用無鎮(zhèn)痛效應(yīng)。瑞芬太尼亦為一種短效靜脈麻醉藥物，靜注后，可迅速起到麻醉作用，同時(shí)麻醉作用能夠在較短時(shí)間內(nèi)消失，從而確?；颊咝g(shù)后及早蘇醒[8]。然而，單用瑞芬太尼易對機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)造成不良影響，常需聯(lián)用其他藥物。臨床實(shí)踐中，胸外科手術(shù)患者尤其是老年患者采用依托咪酯TCI聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，能夠發(fā)揮兩種藥物優(yōu)勢，互相彌補(bǔ)，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)療效，促進(jìn)患者及早康復(fù)。相關(guān)研究表明，依托咪酯TCI聯(lián)合瑞芬太尼麻醉能夠迅速使患者意識消失，并對術(shù)中血流動力學(xué)影響小，麻醉效果良好[10]。

麻醉及手術(shù)操作均可使機(jī)體出現(xiàn)明顯應(yīng)激反應(yīng)，刺激信號由神經(jīng)進(jìn)入中樞，激活腦丘下部，引起交感神經(jīng)興奮性增高，促進(jìn)腎上腺髓質(zhì)及交感神經(jīng)末梢分泌E、NE，進(jìn)而使血漿Cor、AngⅡ水平增高，生理平衡受到影響，不利于術(shù)后恢復(fù)。有研究指出，依托咪酯TCI聯(lián)合瑞芬太尼麻醉能夠減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，為患者康復(fù)創(chuàng)造有利條件[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，觀察組較對照組血清E、NE、Cor、AngⅡ水平均明顯降低，表明復(fù)合麻醉方式能夠改善患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

術(shù)后疼痛是影響患者康復(fù)的重要因素。本研究中，在術(shù)后2～48 h的疼痛VAS評分比較上，觀察組均顯著低于對照組，表明復(fù)合麻醉方式能夠減輕術(shù)后疼痛。此外，觀察組較對照組術(shù)后肌肉震顫、躁動、惡心等發(fā)生率均明顯降低，這可能與復(fù)合麻醉誘導(dǎo)麻醉減輕應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，胸腔鏡肺葉切除術(shù)采用瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯TCI誘導(dǎo)麻醉，能夠減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率。