趙 航,任普圣
胸腔鏡肺葉切除術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)有著創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢,近年在胸外科手術(shù)中應(yīng)用逐漸廣泛。丙泊酚是臨床常用的麻醉藥物之一,雖可達(dá)到手術(shù)要求,但不良反應(yīng)較多,引起機(jī)體應(yīng)激較明顯,不利于術(shù)后及早恢復(fù)[1]。有研究表明,瑞芬太尼復(fù)合依托咪靶控輸注(TCI)能夠減輕麻醉對患者的不良影響[2]。TCI是近年出現(xiàn)在臨床的一種新型麻醉給藥方式,可精確調(diào)控麻醉藥物劑量,以達(dá)到預(yù)期靶藥濃度,從而減輕應(yīng)激反應(yīng),減少麻醉意外,近年被越來越多地應(yīng)用于各種外科手術(shù)麻醉中[3]。本研究對胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者予以瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯TCI誘導(dǎo)麻醉,旨在觀察此種麻醉方式對減輕應(yīng)激反應(yīng)、改善術(shù)后疼痛的作用。
1.1 病例資料 選取2015年8月~2017年10月筆者收治的胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合手術(shù)指征,年齡18~70歲;(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)為Ⅰ或Ⅱ級;(3)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重要器官(心、肝、腎等)有異常;(2)有麻醉藥物過敏史;(3)有胸部手術(shù)史。共納入符合條件患者280例,根據(jù)入院日期單雙號隨機(jī)分為觀察組(n=140)和對照組(n=140)。觀察組中,男 98 例,女 42 例;平均年齡(57.84±13.58)歲;ASA分級:Ⅰ級89例,Ⅱ級51例。對照組中,男93例,女 47 例;平均年齡(58.13±12.97)歲;ASA 分級:Ⅰ級84例,Ⅱ級56例。兩組基本資料比較無顯著差異(P>0.05)。本研究取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌內(nèi)注射氫溴酸東莨膽堿注射液0.3 mg,建立靜脈通路,輸入林格液,采用Philips MP50監(jiān)護(hù)儀對患者生命體征進(jìn)行全程動態(tài)監(jiān)測。予以面罩吸氧(時(shí)間>5 min),予以0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖靜注,然后開始實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。對照組給予丙泊酚(注冊證號H20100646,意大利AstraZeneca UK limited)靜注,劑量為 1.5~2.0 mg/kg。觀察組給予鹽酸瑞芬太尼(國藥準(zhǔn)字20123421,國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司),泵注量為0.5 μg/(kg·min),血漿靶濃度為 1.0 mg/ml;隨后以劑量為0.1~0.3 mg/kg依托咪酯(注冊證號H20090131,德國B.Braun Melsungen AG)TCI。兩組實(shí)際操作中,均根據(jù)患者生命體征具體情況調(diào)整劑量,待患者睫毛刺激反應(yīng)消失后,輸注維庫溴銨0.15~0.2 mg/kg。術(shù)中均持續(xù)泵入舒芬太尼及維庫溴銨以維持麻醉,劑量分別為 4 μg/kg、0.15 mg/(kg·h)。
1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間。(2)分別于手術(shù)前及手術(shù)后24 h,采集患者肘靜脈血,以雙抗體放射免疫法測定血清腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(Cor)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ),試劑盒購自上海瑞朔生物科技有限公司。(3)于術(shù)后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)行疼痛視覺模擬評分(VAS),評分0~10分,評分越高表示疼痛越嚴(yán)重。(4)記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件分析,計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組術(shù)后復(fù)蘇指標(biāo)比較 觀察組各項(xiàng)復(fù)蘇時(shí)間均明顯短于對照組(P<0.05,表1)。
表1 兩組術(shù)后各項(xiàng)復(fù)蘇指標(biāo)比較(min)
2.2 兩組術(shù)前術(shù)后血清E、Cor、AngⅡ水平比較兩組術(shù)前血清E、Cor、AngⅡ水平無顯著差異(P>0.05);術(shù)后 24 h,觀察組血清 E、Cor、AngⅡ水平較對照組明顯降低(P<0.05,表2)。
2兩組術(shù)前術(shù)后血清E、Cor、AngⅡ水平比較(n=140)
2.3 兩組術(shù)后疼痛VAS評分比較 術(shù)后2~48 h,觀察組疼痛VAS評分均較對照組明顯降低(P<0.05,表 3)。
2.4 兩組并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后肌肉顫動發(fā)生率、躁動發(fā)生率、惡心等并發(fā)癥及總并發(fā)癥發(fā)生率均較對照組明顯減少(P<0.05),兩組嘔吐發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)。見表4。
有研究顯示,依托咪酯TCI聯(lián)合瑞芬太尼用于腹腔鏡手術(shù)患者,麻醉效果良好[5]。本研究結(jié)果顯示,觀察組較對照組術(shù)后蘇醒及定向力恢復(fù)更快,拔管更早,與上述研究類似。表明相比于丙泊酚誘導(dǎo)麻醉,復(fù)合麻醉方式麻醉效果更佳,有利于患者術(shù)后復(fù)蘇。
表3 兩組術(shù)后疼痛VAS評分比較
表4 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]
依托咪酯屬于非巴比妥類的靜脈麻醉藥,被廣泛用于臨床麻醉,尤其適用于心胸外科及老年手術(shù)患者的麻醉[6]。臨床研究藥理研究顯示,該藥較丙泊酚有著起效迅速、作用短暫、藥效平穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)。此外,因半衰期較短,依托咪酯可快速透過血腦屏障,具有良好催眠效果,而停藥后可快速蘇醒,且并發(fā)癥較少,尤為適用于老年手術(shù)患者,但其單用無鎮(zhèn)痛效應(yīng)。瑞芬太尼亦為一種短效靜脈麻醉藥物,靜注后,可迅速起到麻醉作用,同時(shí)麻醉作用能夠在較短時(shí)間內(nèi)消失,從而確?;颊咝g(shù)后及早蘇醒[8]。然而,單用瑞芬太尼易對機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)造成不良影響,常需聯(lián)用其他藥物。臨床實(shí)踐中,胸外科手術(shù)患者尤其是老年患者采用依托咪酯TCI聯(lián)合瑞芬太尼麻醉,能夠發(fā)揮兩種藥物優(yōu)勢,互相彌補(bǔ),減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),提高手術(shù)療效,促進(jìn)患者及早康復(fù)。相關(guān)研究表明,依托咪酯TCI聯(lián)合瑞芬太尼麻醉能夠迅速使患者意識消失,并對術(shù)中血流動力學(xué)影響小,麻醉效果良好[10]。
麻醉及手術(shù)操作均可使機(jī)體出現(xiàn)明顯應(yīng)激反應(yīng),刺激信號由神經(jīng)進(jìn)入中樞,激活腦丘下部,引起交感神經(jīng)興奮性增高,促進(jìn)腎上腺髓質(zhì)及交感神經(jīng)末梢分泌E、NE,進(jìn)而使血漿Cor、AngⅡ水平增高,生理平衡受到影響,不利于術(shù)后恢復(fù)。有研究指出,依托咪酯TCI聯(lián)合瑞芬太尼麻醉能夠減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),為患者康復(fù)創(chuàng)造有利條件[12]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后24 h,觀察組較對照組血清E、NE、Cor、AngⅡ水平均明顯降低,表明復(fù)合麻醉方式能夠改善患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。
術(shù)后疼痛是影響患者康復(fù)的重要因素。本研究中,在術(shù)后2~48 h的疼痛VAS評分比較上,觀察組均顯著低于對照組,表明復(fù)合麻醉方式能夠減輕術(shù)后疼痛。此外,觀察組較對照組術(shù)后肌肉震顫、躁動、惡心等發(fā)生率均明顯降低,這可能與復(fù)合麻醉誘導(dǎo)麻醉減輕應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛有關(guān)。
本研究結(jié)果表明,胸腔鏡肺葉切除術(shù)采用瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯TCI誘導(dǎo)麻醉,能夠減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛,降低并發(fā)癥發(fā)生率。