劉金桃

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川 成都 610041）

根因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一種結(jié)構(gòu)化的調(diào)查問題和解決問題的過程，通過發(fā)現(xiàn)問題，收集數(shù)據(jù)，頭腦風(fēng)暴，分析數(shù)據(jù)，尋找根本原因，實(shí)施解決方案，從而達(dá)到消除問題的目的，被廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理[1]。壓瘡，即壓力性潰瘍，是臨床中常見的康復(fù)治療和護(hù)理問題。美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組(National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP) 認(rèn)為, 通過回顧事件發(fā)生的時(shí)間表，根因分析能夠幫助了解壓力性潰瘍發(fā)展的經(jīng)過, 并且可用于改善皮膚管理程序的過程[2]。本文旨在通過對(duì)一例輸卵管癌化療后留觀患者的壓瘡進(jìn)行根因分析， 探討急診留觀患者壓瘡發(fā)生的相關(guān)原因，為制定護(hù)理措施預(yù)防和減少壓瘡的發(fā)生提供依據(jù)，從而降低急診留觀危重病人的壓瘡發(fā)生率。

1 臨床資料

患者，女，57歲，于2015年07月12日01：05入急診留觀室。入觀診斷：1.輸卵管癌化療一次后；2.盆腔炎；3.原發(fā)性高血壓；4.II型糖尿病；5.SLE。臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)，四肢涼，肢端循環(huán)差；輕微腹痛，無陰道出血，雙附件區(qū)壓痛。測(cè)T：39.3℃，BP：121/68mmHg，P：155次/min。血常規(guī)：WBC：8.3×109/L，N：97.6%，HGB：118 g/L，PLT：196×109/L，CRP：17 mg/L。入觀后，予靜脈抗炎治療和物理降溫，并于15：20進(jìn)行感染性休克搶救。19：30，患者生命體征平穩(wěn)，送入ICU。交接病人時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚可見5 cm×5 cm壓瘡，呈暗紅色，伴有刮痕。

2 根因分析過程

根據(jù)RCA的原理及本文目的，本次壓瘡事件的根因分析過程分為確定問題，尋找原因，確定根本原因和制定解決方案。因此，執(zhí)行改善計(jì)劃及執(zhí)行效果的評(píng)估不在本文敘述。

2.1 成立RCA小組，收集資料，召開RCA小組會(huì)議

科室成立RCA小組，共?8名護(hù)士，其中主管護(hù)士一人，護(hù)師三人。通過對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行訪談及事件記錄，收集資料。召開RCA組會(huì)議，通過查看相關(guān)資料，結(jié)合臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法”對(duì)事件進(jìn)行分析，確定問題。

2.2 列出近端原因

根據(jù)收集到的資料，RCA小組成員整合事件發(fā)生過程，運(yùn)用根因分析的時(shí)間表法[2]，繪制壓瘡事件時(shí)間表，見圖1，并列出壓瘡發(fā)生的近端原因。

圖1 事件時(shí)間表

2.3 確定根本原因

根據(jù)“人機(jī)環(huán)料法”制作魚骨圖，確定壓瘡發(fā)生的根本原因。RCA小組發(fā)現(xiàn)，本次壓瘡發(fā)生的相關(guān)原因可分為：（1）護(hù)士原因；（2）患者原因；（3）工作流程或制度原因；（4）環(huán)境原因。其中，護(hù)士原因和患者原因在本次壓瘡事件中起主要作用，是本次壓瘡事件的根本原因。護(hù)士原因引起本次壓瘡發(fā)生的要因是：未使用壓瘡評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估；未檢查皮膚情況；皮膚護(hù)理意識(shí)淺??；缺乏護(hù)患溝通。病人原因引起壓瘡的要因：皮膚彈性差；活動(dòng)無耐力；臥床；高熱、多汗；疼痛。見圖2。

2.4 擬定對(duì)策

根據(jù)以上壓瘡事件的根本原因，結(jié)合本科室的實(shí)際情況，制定預(yù)防壓瘡的護(hù)理計(jì)劃和措施。召開全體護(hù)士會(huì)議，擬定在本科室統(tǒng)一規(guī)范并實(shí)行該護(hù)理對(duì)策。見表1。

圖2 魚骨圖

表1 護(hù)理措施表

3 討 論

3.1 壓瘡及壓瘡的危險(xiǎn)因素

根據(jù)國(guó)際壓瘡專家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance；NPUAP/EPUAP/PPPIA）制定的2014版壓瘡防治指南，壓力性潰瘍被定義為指皮膚和/或皮下組織的局部損傷，由于壓力或者壓力與剪力的聯(lián)合作用，通常發(fā)生在骨突之上。根據(jù)壓瘡發(fā)生的進(jìn)展和皮膚及組織的損傷程度，壓瘡可分為六個(gè)階段：（1）不可白化紅斑；（2）部分皮膚層損傷；（3）全層皮膚損傷；（4）全層組織損傷；（5）不明確的全層組織損傷；（6）懷疑深層組織損傷：深度未知。NPUAP/EPUAP/PPPIA建議，評(píng)估壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)該考慮：一般健康狀況，一般皮膚狀況，活動(dòng)受限，臥床，體液灌注和氧化作用，不良的營(yíng)養(yǎng)狀況，增加的皮膚濕度和體溫，高齡，感官的知覺以及血液學(xué)的測(cè)量[4]。因此，急診護(hù)士對(duì)留觀患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)該考慮以上各個(gè)因素。

3.2 患者自身因素與壓瘡

患者自身的綜合因素跟壓瘡的發(fā)生緊密相關(guān)。根據(jù)本例患者病史，該壓瘡患者為卵巢癌化療一次后，化療藥物的使用對(duì)組織和皮膚的代謝有影響。丁林等人報(bào)道，化療藥物可致皮膚毒性，包括皮膚屏障損害（皮疹、色素沉著、手足綜合征、射線回憶）和皮膚附屬器損害（脫發(fā)、指甲改變）[5]。國(guó)外學(xué)者也有類似報(bào)道，F(xiàn)abbrocini等人研究表明，EGFR抑制劑等化療藥物可導(dǎo)致皮膚皮疹，干癬，瘙癢，甲溝炎，毛發(fā)異常和粘膜炎[6]。同時(shí)，化療藥物的使用影響患者營(yíng)養(yǎng)的攝入。有研究報(bào)道，接受含鉑藥物化療期間，患者在每周期化療后營(yíng)養(yǎng)狀況明顯受損，其中與營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)的生化指標(biāo)總蛋白和白蛋白血清濃度在第2、第3、第4周期化療后均較當(dāng)次化療前降低（P＜0.05）[7]。另有學(xué)者研究提示，營(yíng)養(yǎng)不良是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.29；95%CI=1.53～3.44），營(yíng)養(yǎng)不良與嚴(yán)重的壓瘡有顯著關(guān)系（OR，1.88；95%CI，1.03～3.45），營(yíng)養(yǎng)狀況的有效評(píng)估和適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)攝入可降低壓瘡的發(fā)生（OR,0.43，0.47；95%CI，0.27～0.68，0.28～0.79）[8]。

其次，本例壓瘡患者罹患其它慢性疾病，如糖尿病和SLE。糖尿病是一個(gè)長(zhǎng)期高血糖代謝的疾病，可影響皮膚組織的代謝功能和感覺功能。林煒棟等人報(bào)道，糖尿病可致皮膚組織局部高糖和AGEs等毒性物質(zhì)蓄積，從而影響皮膚組織自身的細(xì)胞或基質(zhì)功能不良[9]。而AGEs能直接影響細(xì)胞內(nèi)外蛋白質(zhì)的功能，其中軸索微管蛋白糖化影響神經(jīng)傳導(dǎo)功能導(dǎo)致患者感覺功能障礙[10]。另外，SLE是慢性系統(tǒng)性的自身免疫性疾病，其大量自身抗體可形成致病性免疫復(fù)合物導(dǎo)致N、K細(xì)胞功能失調(diào)，引起組織損傷[11]。病理研究發(fā)現(xiàn)，SLE可致皮膚基底細(xì)胞空泡變性，表、真皮交界處灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，常見紅細(xì)胞外溢和毛細(xì)血管擴(kuò)張[12]。另有證據(jù)顯示，SLE可導(dǎo)致患者皮膚感覺神經(jīng)改變。Tseng等人研究發(fā)現(xiàn)SLE患者感知溫度的暖閾值顯著升高（P=0.003）而冷閾值降低，升高的溫度閾值與皮膚表皮內(nèi)皮神經(jīng)纖維（IENF）密度相關(guān)[13]。因此，急診科護(hù)士應(yīng)該把糖尿病和SLE患者列為壓瘡的高危患者。

另外，本例患者罹患盆腔炎感染伴腹部疼痛。證據(jù)表明，疼痛是壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素之一。Stechmiller等學(xué)者研究提示，壓瘡的嚴(yán)重程度與疼痛程度顯著相關(guān)（x2=775.74，P＜0.001）[14]。另有學(xué)者在用Braden量表對(duì)壓瘡患者進(jìn)行評(píng)估研究發(fā)現(xiàn)，壓瘡的危險(xiǎn)評(píng)分與疼痛呈負(fù)相關(guān)（相關(guān)系數(shù)為-0.256）[15]。另外，由于腦腸肽和活性氧家族（reactive oxygen species）的影響，癌性疼痛可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良又可加重癌性疼痛[16]，由此可見，癌癥患者是壓瘡的高危患者。

3.3 護(hù)士因素與壓瘡

護(hù)士因素是是本例壓瘡發(fā)生的根本原因之一。在醫(yī)療過程種，護(hù)士是壓瘡預(yù)防和護(hù)理的主要實(shí)施者，護(hù)士的態(tài)度和能力可影響患者壓瘡的發(fā)生。Athlin等人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的觀點(diǎn)、價(jià)值觀、知識(shí)和能力影響壓瘡的發(fā)生和發(fā)展[17]。Aydin等人研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的工作量、專業(yè)知識(shí)和護(hù)理過程（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)）是減少院內(nèi)壓瘡的重要預(yù)測(cè)因素[18]。Nuru等人研究提示，護(hù)士的教育程度、工作經(jīng)驗(yàn)長(zhǎng)短和壓瘡職業(yè)培訓(xùn)是預(yù)防壓瘡發(fā)生的重要而獨(dú)立因素，而對(duì)領(lǐng)導(dǎo)的滿意度、員工短缺、設(shè)備和儀器不足明顯影響預(yù)防壓瘡的護(hù)理[19]。另有研究顯示，單位級(jí)別的護(hù)士人員配置可明顯影響院內(nèi)壓瘡發(fā)生的結(jié)局[20]。因此，加強(qiáng)護(hù)士團(tuán)隊(duì)的壓瘡知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理程序，配備充足的護(hù)理人員和設(shè)備儀器，優(yōu)化在崗護(hù)士的人員組合，是減少急診科壓瘡發(fā)生的有效管理措施。

其次，護(hù)士的干預(yù)可影響壓瘡的發(fā)生率。文獻(xiàn)報(bào)道，護(hù)士實(shí)施疼痛-壓瘡規(guī)范化管理可降低惡性腫瘤疼痛患者壓瘡的發(fā)生（P＜0.05），并能改善Braden評(píng)分中身體活動(dòng)程度和改變體位能力條目得分（P＜0.05）[21]；護(hù)士應(yīng)用軸線翻身墊及相應(yīng)的翻身流程給予患者翻身，可有效降低脊柱轉(zhuǎn)移癌患者壓瘡發(fā)生率（P＜0.05）[22]。葛學(xué)娣等人研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院范圍內(nèi)應(yīng)用壓瘡護(hù)理團(tuán)隊(duì)管理模式，可有效降低院內(nèi)高?；颊邏函彴l(fā)生率（x2=6.308，P＜0.05），提高壓瘡的良性轉(zhuǎn)歸（P＜0.05），同時(shí)提高團(tuán)隊(duì)成員的壓瘡?？评碚撝R(shí)考核（P＜0.05）[23]。由此可見，運(yùn)用科學(xué)的護(hù)理方法能有效干預(yù)院內(nèi)壓瘡的發(fā)生。

3.4 根因分析法在護(hù)理中的應(yīng)用

根因分析是一種科學(xué)的調(diào)查方法，目的是找出問題發(fā)生的根本原因并采取必要的措施去解決問題。根因分析法作為一種質(zhì)量管理模式，被廣泛應(yīng)用于護(hù)理中，有效的促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

研究顯示，根因分析法能有效降低不良事件發(fā)生率。有研究報(bào)道，運(yùn)用根因分析法能有效降低Braden評(píng)分不超過16分的老年患者壓瘡發(fā)生率（開展前6.06%～開展后2.19%）[24]；也能降低燒傷層流病房多重耐藥菌的感染發(fā)生率（實(shí)施前10.8%～實(shí)施后5.6%）[25]；還能明顯降低住院患者口服藥漏服率[26]。通過本次根因分析，護(hù)士能發(fā)現(xiàn)急診危重患者壓瘡預(yù)防護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，根據(jù)本科室的特點(diǎn)制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，并擬定在今后的護(hù)理工作中實(shí)施，以降低急診留觀患者壓瘡不良事件的發(fā)生。

另外，根因分析法能提高護(hù)理管理的質(zhì)量。有報(bào)道顯示，在急診管理中，運(yùn)用根因分析法進(jìn)行護(hù)理管理能有效降低急診護(hù)患糾紛率（實(shí)施前7.6%～實(shí)施后2%）和提高護(hù)理人員工作滿意度27]。根因分析法的運(yùn)用，提高了護(hù)士科學(xué)分析和解決問題的能力，增強(qiáng)了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的協(xié)作和凝聚力，也促進(jìn)了急診危重患者護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.5 本文局限

本文是對(duì)一例危重患者的壓瘡進(jìn)行根因分析，目的是找出該壓瘡發(fā)生的根本原因，從而完善和制定本科室壓瘡預(yù)防的護(hù)理對(duì)策，同時(shí)也為急診危重患者壓瘡的預(yù)防提供理論依據(jù)。但是，沒有對(duì)實(shí)施改善后的壓瘡預(yù)防護(hù)理措施和其效果進(jìn)行評(píng)估，因此無法得知根因分析后的護(hù)理效果如何，無法比較根因分析前后壓瘡在本科室的發(fā)生情況，這些局限將在今后的文章里進(jìn)行討論。