錢凌燕

（江蘇省南通市第三人民醫(yī)院，江蘇 南通 226006）

目前，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，快速康復(fù)外科理念（FTS）也逐漸被大家所認(rèn)識并應(yīng)用到臨床工作中。FTS是指在圍術(shù)期采用一系列被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的措施，其目的是減少患者應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后康復(fù)、減少住院時間[1]。結(jié)直腸癌是一種常見的結(jié)腸直腸惡性上皮性腫瘤，腹腔鏡手術(shù)目前已成為治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。近年來，F(xiàn)TS由于其科學(xué)的圍術(shù)期護(hù)理措施及較低的應(yīng)激刺激，已成功運(yùn)用于結(jié)直腸手術(shù)中，并得到了醫(yī)生和患者的一致認(rèn)可[3]。2013年6月～2015年2月，我們回顧性分析88例結(jié)直腸腫瘤患者的臨床資料，旨在進(jìn)一步探討分析FTS在結(jié)直腸腫瘤患者圍術(shù)期中的應(yīng)用效果及對患者生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在我院行腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的88例患者為研究對象，排除術(shù)前梗阻及低位直腸癌患者，經(jīng)病理學(xué)證實(shí)結(jié)直腸癌并擇期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療，患者知情并簽署知情協(xié)議書。按照雙盲法將患者隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，各44例。對照組男18例、女26例，年齡29～79歲，平均年齡（43.7±6.1）歲；結(jié)腸癌29例（65.9%），直腸癌15例（34.1%）。干預(yù)組男20例、女24例，年齡27～76歲，平均年齡（42.2±5.4）歲；結(jié)腸癌30例（68.2%），直腸癌14例（31.8%）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組行常規(guī)護(hù)理。入院后行腸鏡及病理檢查，術(shù)前3天服用腸道不吸收抗生素及液狀石蠟或用0.9%氯化鈉注射液灌腸，連續(xù)3天流質(zhì)飲食，術(shù)前常規(guī)禁食（術(shù)前12 h）、禁水（術(shù)前8 h）。術(shù)前晚及術(shù)日晨清潔灌腸，術(shù)日晨留置胃管、導(dǎo)尿管，待術(shù)后2～3天肛門排氣后拔胃管，同時開始恢復(fù)飲食，按流質(zhì)飲食-半流質(zhì)飲食-軟質(zhì)飲食-普通飲食的方式逐步過渡。術(shù)后3天無特殊禁忌，協(xié)助下床活動，患者可以主動配合下地活動后拔出導(dǎo)尿管。

1.2.2 干預(yù)組行FTS護(hù)理。①心理支持：腹腔鏡手術(shù)雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但患者多存在不同程度的緊張、焦慮情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)告知患者有關(guān)圍術(shù)期治療的相關(guān)知識，術(shù)中注意事項，術(shù)后鼓勵盡早口服進(jìn)食及下床活動等，消除患者及其家屬對手術(shù)及康復(fù)存在的錯誤認(rèn)知，從而取得他們的積極配合。②術(shù)前準(zhǔn)備：門診患者行腸鏡及病理檢查證實(shí)后入院。術(shù)前停用抗生素，禁食（術(shù)前8 h）、禁水（術(shù)前6 h）。術(shù)前20：00晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（137.15 g/包），21：00及術(shù)日晨清潔灌腸，送手術(shù)前置胃管，術(shù)中根據(jù)情況置導(dǎo)尿管。③術(shù)中護(hù)理：注意對患者的保溫措施，術(shù)中維持手術(shù)室22～24℃，濕度40%～60%，可對患者頭部及下肢保暖，輸液、輸血前可用加溫器進(jìn)行加熱預(yù)處理，以減少體熱散失。做好無瘤隔離，切除腫瘤時污染的器械和鹽水墊及時撤除，防止癌細(xì)胞沿血液和淋巴循環(huán)擴(kuò)散轉(zhuǎn)移及腫瘤細(xì)胞的種植。④術(shù)后護(hù)理：術(shù)后3天內(nèi)拔出導(dǎo)尿管，當(dāng)腸蠕動恢復(fù)正常開始停止胃腸減壓，試著口服溫開水2～3口，1 h后無不適逐步增加至50～100 mL，觀察至次日無不適無須肛門排氣即拔除胃管開始流質(zhì)飲食。術(shù)后6 h內(nèi)行床上被動活動，6 h后即鼓勵患者配合床上主動活動，無特殊禁忌術(shù)后第2天協(xié)助下床活動。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)：排氣時間、進(jìn)食時間、下床活動時間、住院時間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度。采用癌癥患者生活質(zhì)量測定量表（EORTC QLQ-C30）分別于術(shù)前及術(shù)后2、4、12、24周對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價，主要包含軀體、角色、情緒、認(rèn)知和社會功能5個功能領(lǐng)域。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較（見表1）

2.2 兩組患者EORTC QLQ-C30評分比較（見表2）

3 快速康復(fù)外科護(hù)理

3.1 入院宣教

在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下，對患者術(shù)前及時的心理支持至關(guān)重要。術(shù)前除了向患者及家屬介紹與手術(shù)相關(guān)適宜外，還要包括FTS相關(guān)知識的宣教，在使患者對整個手術(shù)治療流程熟悉同時，還可以幫助術(shù)后康復(fù)及減輕疼痛，尤其是有抗拒心理及緊張焦慮明顯的患者。宣教過程中可采用口頭、發(fā)放資料、觀看視頻等方式，同時應(yīng)根據(jù)患者情況制定個性化的方案，利于理解掌握。此外，還可邀請一些病友現(xiàn)身說法，徹底消除患者對手術(shù)存在的不良負(fù)面情緒，從而提升治療的依從性及與配合度，使手術(shù)和后續(xù)的康復(fù)順利度過。

3.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

表1 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較

表2 兩組患者EORTC QLQ-C30評分比較（±s，分）

表2 兩組患者EORTC QLQ-C30評分比較（±s，分）

時間 干預(yù)組（n=44） 對照組（n=44） P術(shù)前 70.34±6.41 69.31±5.12 ＞0.05術(shù)后2周 53.42±4.21 45.14±3.85 ＜0.05術(shù)后4周 64.35±5.62 55.71±5.21 ＜0.05術(shù)后12周 69.32±5.69 60.23±5.26 ＜0.05術(shù)后24周 78.85±7.85 70.23±7.56 ＜0.05

常規(guī)腸道準(zhǔn)備的目的在于清除腸腔內(nèi)容物（積氣、積糞等），增加手術(shù)視野，利于操作及降低術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率。但長時間的腸道準(zhǔn)備會增加患者應(yīng)激反應(yīng)及脫水，導(dǎo)致水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，尤其是老年患者會增加圍術(shù)期營養(yǎng)支持負(fù)擔(dān)[4]。

3.3 縮短術(shù)前禁食禁水時間

為避免麻醉和術(shù)中可能胃內(nèi)容物反流，誤吸窒息，常規(guī)護(hù)理中多要求禁食（術(shù)前12 h）、禁水（術(shù)前8 h）。但實(shí)際意義并不大，研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前6 h禁飲、術(shù)前8 h禁食即可，實(shí)際并未增加誤吸的發(fā)生率，且過早的禁食禁水易導(dǎo)致低血糖及術(shù)中血液波動幅度過大，增加術(shù)中補(bǔ)液量的同時，也加大了對患者的應(yīng)激刺激反應(yīng)。

3.4 圍術(shù)期保溫

手術(shù)時間＞2 h的患者體溫一般下降2～4℃，應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體在復(fù)溫過程中釋放腎上腺激素和兒茶酚胺類物質(zhì)，具有放大應(yīng)激反應(yīng)的功效，導(dǎo)致不良心血管事件發(fā)生、機(jī)體代謝和免疫功能下降，增加出血及術(shù)后感染率，對患者的預(yù)后及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此維持術(shù)中正常的體溫是減輕手術(shù)應(yīng)激和降低器官功能障礙的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對于老、幼及危重患者，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)視體溫的變化。

3.5 引流管護(hù)理

引流管的放置一方面引流出體腔內(nèi)的液體，防止繼發(fā)性感染，另一方面可為早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥提供便利的途徑。引流管長時間的放置給患者帶來了心理負(fù)擔(dān)，不恰當(dāng)?shù)姆胖眠€可能增加感染等一系列并發(fā)癥，影響早期活動，不利于患者盡早下床活動[5]。因此，F(xiàn)TS不主張?zhí)崆邦A(yù)防性放置及長時間留置導(dǎo)尿管，除非是低位直腸手術(shù)或耗時較長的手術(shù)，并且術(shù)后應(yīng)盡早拔除，不易留置太久。

3.6 術(shù)后早期進(jìn)食及活動

FTS提倡術(shù)后早期進(jìn)食和活動。術(shù)后1天如果腸道功能恢復(fù)即可試飲溫開水，早期對咽、食管、胃刺激，興奮迷走神經(jīng)，反射性地引起胃腸運(yùn)動加劇，刺激胃腸道激素釋放，增強(qiáng)小腸的運(yùn)動，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，從而縮短術(shù)后腸麻痹的病程，降低吻合口裂開、切口感染等。

4 總 結(jié)

FTS通過整個圍術(shù)期的悉心護(hù)理，給予患者綜合護(hù)理措施的干預(yù)，最大限度降低了手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)、縮短術(shù)后腸麻痹時間、減少重要器官功能不全的發(fā)生、利于術(shù)后康復(fù)，顯著改善患者各項臨床指標(biāo)，并提升患者生活質(zhì)量和預(yù)后。