文/王輝輝 梁寶熒

2008年是徐高潔從三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)崗到社區(qū)的第7個年頭。其間，他從一名普通全科醫(yī)生成長為浦東新區(qū)迎博社區(qū)衛(wèi)生服務中心的副主任。

2011年5月，經(jīng)過4個月的全科醫(yī)學培訓，徐高潔從上海仁濟醫(yī)院急診科轉(zhuǎn)崗到浦東新區(qū)東明社區(qū)衛(wèi)生服務中心，成為一名社區(qū)全科醫(yī)生。

此前，浦東新區(qū)從2010年起在全國率先推行全科醫(yī)生家庭責任制試點工作。

更大的背景則是，隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，建立適合中國國情的全科醫(yī)生制度成為越來越迫切的需求，國家開始加快全科醫(yī)生隊伍建設的步伐。2010年，國家開始在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓；2011年7月，國務院出臺《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》。

2018年1月，國務院辦公廳發(fā)布《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》，提出完善全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的同時，強調(diào)要拓展全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景，提高全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力。

“《意見》針對目前制約全科醫(yī)生發(fā)展的瓶頸入手，提供了政策保障，會成為全科醫(yī)生發(fā)展非常好的機遇?！敝袊鐓^(qū)衛(wèi)生協(xié)會秘書長李瑞莉接受采訪時表示。

新方向催生新需求

上世紀80年代，“全科醫(yī)生”概念被引入中國。但當時醫(yī)院并沒有開設全科。大學里也沒有開設培養(yǎng)全科醫(yī)生的專業(yè)。因此其并沒有像內(nèi)科、外科等那樣作為獨立?？瓢l(fā)展。

“學生畢業(yè)后分配到大醫(yī)院。就發(fā)展成了?？漆t(yī)生，分配到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構(gòu)，大多要承擔全科醫(yī)生的工作?！北本┐髮W原常務副校長、醫(yī)學部原常務副主任柯楊說。

1989年，中國全科醫(yī)學研究小組召開第一屆全科醫(yī)學學術(shù)會議，決定在北京醫(yī)學院成立全科醫(yī)師培訓中心。拉開了中國全科醫(yī)學教育發(fā)展的序幕。1999年6月，北京率先啟動全科醫(yī)生培訓工程。隨后，上海、廣州等作為試點城市，逐步推開全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作。

1997年1月，中共中央、國務院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中首次明確提出要“加快發(fā)展全科醫(yī)學，培養(yǎng)全科醫(yī)生”。

“全科醫(yī)生第一次出現(xiàn)在黨和政府的文件中，成為新的發(fā)展要求。”柯楊說。

但全科醫(yī)生隊伍建設真正駛?cè)肟燔嚨?，還是最近幾年的事情。

“隨著人們健康意識的不斷提高，醫(yī)療需求呈現(xiàn)多樣化、個性化的發(fā)展趨勢。同時，疾病譜的變化和人口老齡化的加劇也對醫(yī)療衛(wèi)生服務提出了新要求?！笨聴钫f。

能夠為居民就近提供一般性疾病診療服務和慢性疾病長期、連續(xù)性醫(yī)學照料，同時又能為居民個人和家庭提供健康教育、健康咨詢、健康管理等服務的全科醫(yī)生越來越受到重視。《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》中將他們稱為居民健康和控制醫(yī)療費用支出的“守門人”。

4年數(shù)量翻一番

2010年，國家通過在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展轉(zhuǎn)崗培訓，加快推進全科醫(yī)生隊伍建設，各地開始探索適應社區(qū)需求的全科醫(yī)生服務模式。

“2010年起，許多一級、二級醫(yī)院的醫(yī)生紛紛轉(zhuǎn)崗到社區(qū)，做起了全科醫(yī)生。其中也不乏看好全科醫(yī)生發(fā)展前景的三級醫(yī)院專科醫(yī)生。”李瑞莉說。

徐高潔就是其中之一。2006年，醫(yī)學院本科畢業(yè)的徐高潔進入上海仁濟醫(yī)院參加為期3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。在規(guī)范化培訓的過程中，他首次接觸到全科醫(yī)學的概念，了解到它主要關(guān)注常見病和多發(fā)病，當時就隱約覺得，這應該是未來醫(yī)學的發(fā)展趨勢。

真正讓他下定決心轉(zhuǎn)崗到社區(qū)的。是在急診科的那段工作經(jīng)歷。

“許多被送到急診科的病人都已經(jīng)到了疾病的中晚期。盡管仁濟醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)和條件都很好。但對這些中晚期疾病的治療效果并不理想?！毙旄邼嵳f。

他逐漸意識到，許多疾病是因為社區(qū)的醫(yī)療水平不足，慢性病管理做得不扎實，令病情一步步惡化。于是，他萌生了到社區(qū)工作的想法，“與其在大醫(yī)院治療中晚期的疾病，不如趁年輕到社區(qū)，利用自己所學的醫(yī)療技能，把戰(zhàn)線前移，做一個出色的全科醫(yī)生。做好社區(qū)的慢病管理，減少病情的惡化”。

在全國，像徐高潔這樣“半路出家”的全科醫(yī)生不在少數(shù)。

“在大城市，一二級醫(yī)院的生存空間被不斷擠壓，留在那里，職業(yè)前景并不太好?！币晃徊辉竿嘎缎彰纳鐓^(qū)全科醫(yī)生坦言，他從當?shù)匾患叶夅t(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)之后，工作比以前充實，也有了更大的上升空間。

李瑞莉告訴記者，目前轉(zhuǎn)崗培訓是全科醫(yī)生最重要的來源。廣州市番禺區(qū)大石街社區(qū)衛(wèi)生服務中心副主任胡裕榮透露，目前該中心有28名全科醫(yī)生，其中20名都是通過轉(zhuǎn)崗培訓而來。

國家衛(wèi)生健康委的統(tǒng)計數(shù)字顯示：截至2012年年底，我國注冊執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生數(shù)量為11萬人，每萬人口擁有全科醫(yī)生的數(shù)量僅為0.81人；2016年底，我國全科醫(yī)生的數(shù)量為20.9萬人，每萬人口擁有全科醫(yī)生1.51人。

照此計算，短短4年時間，中國全科醫(yī)生的數(shù)量幾乎翻了一番。

“守門人”守什么

作為一名已經(jīng)從業(yè)五六年的醫(yī)生，到了社區(qū)之后，徐高潔突然不知道該怎么工作了。

“當時浦東新區(qū)正在推行全科醫(yī)生家庭責任制，但究竟應該采取什么樣的服務模式，與大醫(yī)院的專科醫(yī)生和傳統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)生應該有什么區(qū)別，當時大家都不太清楚?！毙旄邼嵳f。

于是。他和同事們開始了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務模式的新探索。

他們首先要弄清楚的問題是：他們是誰。

在深入社區(qū)了解居民需求后，他們認為，社區(qū)全科醫(yī)生與大醫(yī)院?？漆t(yī)生的區(qū)別體現(xiàn)在病人管理方式的不同：大醫(yī)院的醫(yī)生對病人實行“點”式管理，病人來看什么病，就治好這個?。辉谏鐓^(qū)，全科醫(yī)生面對的主要是常見病和慢性病患者，尤其慢性病患者，需要接受長期、延續(xù)性治療，而除了醫(yī)療照顧之外，還要提供能夠照顧到病人家庭和社區(qū)的綜合性服務，類似“健康管家”。

當時，東明社區(qū)衛(wèi)生服務中心的“獨居老人服務”項目，為社區(qū)的獨居老人提供私人醫(yī)生式的醫(yī)療服務，每個全科醫(yī)生都有自己固定的服務對象，每個月要到老人家里進行一次走訪。

其中一位80多歲的病人身體狀況良好，慢性病不多，但有段時間情緒卻不太好。在排除了隱形抑郁癥的可能性之后，徐高潔嘗試通過與老人深入交談尋找其他可能性，最后發(fā)現(xiàn)了老人的心結(jié)：她不久前將自己名下的房產(chǎn)過戶給了一直照顧她的小女兒，之后小女兒卻不再經(jīng)常去看她，老人便產(chǎn)生了負面情緒。

了解到這一情況后，徐高潔馬上給老人的小女兒打電話溝通老人的狀況，并讓雙方到社區(qū)衛(wèi)生服務中心當面溝通。原來小女兒那段時間是因為要照顧即將參加高考的孩子，疏于照顧老人了。誤會解除之后，老人的情緒因而好轉(zhuǎn)。

“大醫(yī)院的醫(yī)生沒有精力做到這么細致，而這就是社區(qū)醫(yī)生應該做的。”徐高潔告訴記者。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔了越來越多的基本公共衛(wèi)生服務工作，胡裕榮也不得不把越來越多的精力放在醫(yī)療之外的領(lǐng)域。

有人用“上面千條線，下面一根針”來形容全科醫(yī)生的工作內(nèi)容，即無論是健康教育、預防接種還是兒童、孕產(chǎn)婦老年人等重點人群的健康管理基本公共衛(wèi)生服務，抑或是基層首診、雙向轉(zhuǎn)診等基本醫(yī)療服務，都要通過全科醫(yī)生才能在基層落地。

對此，胡裕榮感受深刻。他要出門診，要做家庭病床的上門訪視，還要承擔基本公共衛(wèi)生服務。2013年起，又加入了家庭醫(yī)生簽約服務。

胡裕榮坦言，目前簽約服務主要還是提供基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務，在個性化簽約服務方面，還沒有特別成熟的探索，“但與以往不同的是，簽約之后，社區(qū)會為簽約對象建立健康檔案，病人如果需要通過社區(qū)轉(zhuǎn)診，會更方便一些?！?/p>

突破職業(yè)發(fā)展“天花板”

工作內(nèi)容雖然越來越多，但全科醫(yī)生的工資收入?yún)s并沒有增加。實際上，在整個醫(yī)生隊伍中.全科醫(yī)生的工資收入一直處于較低水平。

徐高潔剛畢業(yè)在仁濟醫(yī)院參加住院醫(yī)師培訓時，每年的收入就能達到20萬元左右，但到了社區(qū)，卻只能拿到15萬元。

胡裕榮也是一樣，“2016年時，廣州市全科醫(yī)生的年收入普遍不超過12萬元。跟物價和房價相比已經(jīng)不能匹配了?！?/p>

“如果是沒有編制的聘任人員，工資水平更低，每年只有6萬元左右?！鼻笆瞿涿漆t(yī)生透露。

“北京社區(qū)全科醫(yī)生的年收入大約為8萬元至10萬元。工資水平不高一直是全科醫(yī)生隊伍發(fā)展壯大的難題之一?！崩钊鹄蛱寡浴?/p>

徐高潔目前的薪資構(gòu)成為“基本工資+績效工資”，但績效工資有上限，最終導致的結(jié)果就是工作內(nèi)容在不斷累加，但績效工資卻無法隨之增加，“總感覺自己的勞動價值在被不斷稀釋?！?/p>

此外，據(jù)李瑞莉了解，全科醫(yī)生的職稱評定和職務晉升方面還存在一定的障礙?！按蟛糠殖鞘袥]有為全科醫(yī)生設置高級職稱，所以中級職稱也就成了他們的天花板?！?/p>

積極的信號是，經(jīng)過多年的探索，上海、廣州等地在全科醫(yī)生的使用激勵方面建立了較為成熟的機制。

據(jù)了解，上海在全科醫(yī)生的職稱評定方面已經(jīng)制定了個性化的評定方案?！瓣P(guān)乎職稱評定的兩個指標英語和論文，特地為全科醫(yī)生降低了要求?！毙旄邼嵳f。

1983年出生的徐高潔在2016年已經(jīng)升任迎博社區(qū)衛(wèi)生服務中心的副主任，相當于普通醫(yī)院的副院長，他同時在為副高職稱積極準備。用他的話說，“社區(qū)給了我一片廣闊的天地”。