林學(xué)軍

【摘要】睡眠障礙在兒童發(fā)育時(shí)期出現(xiàn)會(huì)對(duì)兒童的認(rèn)知、情緒、行為表現(xiàn)等方面的能力培養(yǎng)產(chǎn)生嚴(yán)重的阻礙，但是我國(guó)針對(duì)兒童睡眠障礙上的診療方法與措施卻不是很充足，認(rèn)識(shí)也偏少。文章列舉了幾例常見(jiàn)的兒童睡眠障礙的病癥，分析這些兒童失眠異態(tài)睡眠和發(fā)作性睡病的基本臨床癥狀、病理生理、診斷方法等，以期可以幫助到兒童精神科醫(yī)務(wù)人員的接受睡眠障礙兒童是可以迅速判斷出障礙的發(fā)生點(diǎn)，及時(shí)通過(guò)正確的治療方法讓更多的兒童擺脫病痛。

【關(guān)鍵詞】睡眠障礙；失眠；異態(tài)睡眠；發(fā)作性睡病

【中圖分類號(hào)】R741

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）07-226-01

睡眠障礙不僅僅發(fā)生在人類成長(zhǎng)發(fā)展的中年階段，也可能因?yàn)楦鞣N原因發(fā)生在兒童階段，這個(gè)階段出現(xiàn)睡眠障礙的話，不僅會(huì)延緩兒童的成長(zhǎng)發(fā)育，對(duì)兒童身體各項(xiàng)指標(biāo)與功能形成來(lái)說(shuō)也會(huì)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的阻礙。國(guó)際組織針對(duì)睡眠障礙的特征進(jìn)行了分類整理，發(fā)現(xiàn)多達(dá)一百多種。本文對(duì)兒童失眠以及異態(tài)睡眠進(jìn)行了相關(guān)病理上的解析。

一、睡眠障礙種類1——失眠

（一）基本癥狀

健康的兒童或是神經(jīng)疾患兒在睡眠過(guò)程中都會(huì)出現(xiàn)失眠的現(xiàn)象，這是一種較為常見(jiàn)的睡眠障礙。對(duì)于這種類型的睡眠障礙國(guó)際上的分類定義有很多種類，入睡困難、睡眠持續(xù)障礙、早醒等。這種失眠癥狀會(huì)導(dǎo)致兒童在白天期間出現(xiàn)較為明顯的注意力不集中或是多動(dòng)癥。，慢性失眠的基本特征是出現(xiàn)上述癥狀每周出現(xiàn)的時(shí)間3d以上，同時(shí)癥狀持續(xù)3個(gè)月。這種失眠的癥狀需要保障兒童有足夠的睡眠時(shí)間，并且具備合適的睡眠環(huán)境。

（二）失眠對(duì)認(rèn)知、情緒行為等方面的影響

一些醫(yī)務(wù)研究人員開始對(duì)兒童失眠與情感障礙以及抑郁等行為上的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患兒的睡眠障礙與語(yǔ)言社交功能有較大的關(guān)聯(lián)性。患兒會(huì)在日常的生活中出現(xiàn)較為明顯的外化行為、反抗行為等，同時(shí)這些外在的行為展現(xiàn)的頻率與兒童的睡眠問(wèn)題密切相關(guān)。研究人員為了讓其中可能存在的聯(lián)系得到進(jìn)一步落實(shí)，通過(guò)一些實(shí)驗(yàn)活動(dòng)，結(jié)果證明記憶上的有效鞏固需要依賴良好的睡眠，但是關(guān)于慢性睡眠障礙是否會(huì)對(duì)兒童的情緒、記憶與行為產(chǎn)生負(fù)面的影響，至今因果機(jī)制還未得到確切的證明。

（三）病理生理的特點(diǎn)

失眠是高度覺(jué)醒狀態(tài)中一種特征，這種說(shuō)法認(rèn)為失眠的誘導(dǎo)因素存 在時(shí) ， 會(huì)增加感覺(jué)處理，形成自主神經(jīng)、軀體神經(jīng)皮層的喚醒， 導(dǎo)致失眠、自閉癥兒童中失眠與視黑激素失調(diào)有關(guān)，有神經(jīng)發(fā)育問(wèn)題的患兒可能會(huì)出現(xiàn)夜間褪黑激素水平的下降。電子媒體設(shè)備（電視，計(jì)算機(jī)和電子閱讀器）的屏幕通常發(fā)射亮光，可以影響身體調(diào)節(jié)褪黑素的分泌，褪黑素是調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律睡眠-覺(jué)醒周期的神經(jīng)激素，其可以延遲睡眠的起始，特別是臨睡前接觸。

（四）診斷方法

主要是患者和看護(hù)者所提供詳細(xì)的病史，可用臨床篩查問(wèn)卷。兒童睡眠習(xí)慣調(diào)查問(wèn)卷，適用于4～10歲的自閉癥譜系障礙兒童以及有其他神經(jīng)發(fā)育異常或認(rèn)知障礙的兒童。用于篩查潛在的睡眠環(huán)境問(wèn)題的調(diào)查問(wèn)卷有青少年睡眠衛(wèi)生評(píng)估量表和兒童睡眠模式報(bào)告。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，診斷失眠最有用的工具為睡眠日記，由患者或者看護(hù)者進(jìn)行為期兩周的連續(xù)記錄，包括就寢時(shí)間、睡眠起始的時(shí)間、夜晚醒來(lái)持續(xù)的時(shí)間覺(jué)醒的次數(shù)以及白天小睡的時(shí)間。體動(dòng)記錄儀可以進(jìn)行睡眠覺(jué)醒參數(shù)的客觀評(píng)估。

（五）治療方案

人（=18歲）失眠的一線治療方法。沒(méi)有任何安眠藥或鎮(zhèn)靜藥被美國(guó)批準(zhǔn)用以兒童失眠的治療。在已發(fā)表研究中，兒科失眠樣體的用藥僅在有神經(jīng)發(fā)育異常的患兒中有過(guò)研究，其中最常用的藥物是褪黑激素，通常聯(lián)合行為干預(yù)治療。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，褪黑激素（通常在人睡前30 min使用5 mg）副作用輕微，有明顯催眠效應(yīng)，可以持續(xù)改善健康患兒和自閉癥患兒的人睡問(wèn)題。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

二、異態(tài)睡眠

（一）基本癥狀。

非快速眼動(dòng)期的異態(tài)睡眠簡(jiǎn)稱NREM，此種異態(tài)睡眠的發(fā)病情況主要有睡行癥即睡眠期間進(jìn)行走動(dòng)，也就是人們常說(shuō)的夢(mèng)游，睡驚亦可稱之為夜間驚嚇，以及意識(shí)模糊性的覺(jué)醒。這三種異態(tài)睡眠在癥狀上有相似的地方，并同時(shí)帶有睡眠狀態(tài)與覺(jué)醒狀態(tài)的特點(diǎn)。其癥狀包含骨骼肌的失調(diào)、患者無(wú)意識(shí)的行為、自主神經(jīng)障礙以及定向障礙等方面的癥狀。并且這些癥狀并不是隨時(shí)發(fā)生的，而是大多數(shù)僅發(fā)生在慢波睡眠時(shí)即NREM的第三階段。與成人相比兒童在進(jìn)行睡眠時(shí)大部分時(shí)間是處于慢波睡眠階段，因此極易發(fā)生這些癥狀，隨著年齡的增長(zhǎng)，這部分癥狀有所減輕。睡眠障礙并不是入睡時(shí)立刻發(fā)生的，通常是在睡眠幾小時(shí)后才發(fā)作，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)分鐘，長(zhǎng)時(shí)可達(dá)30分鐘甚至40分鐘，但對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間的睡眠這些時(shí)間僅占一部分，所以大多數(shù)患者清醒后對(duì)此階段發(fā)生的事不具有記憶。兒童患者在發(fā)作時(shí)，會(huì)拒絕他人的安慰，如強(qiáng)制叫醒可能會(huì)產(chǎn)生定向障礙或意識(shí)混亂，或二者同時(shí)發(fā)生。部分患者會(huì)因?yàn)閴毫?dǎo)致異態(tài)睡眠，但是患有異態(tài)睡眠的患者，不能片面的斷定其具有精神上的創(chuàng)傷或問(wèn)題。

（二）臨床特點(diǎn)。

意識(shí)模糊性覺(jué)醒為夜間發(fā)作的定向障礙、醉酒狀態(tài)及覺(jué)醒后煩躁，可能表現(xiàn)為煩躁、哭喊或抱怨、定向障礙，尤其是覺(jué)醒后精神活動(dòng)遲緩（即睡眠慣性）。發(fā)作通常持續(xù)5至15min，也可能幾個(gè)小時(shí)。睡驚通常發(fā)生于學(xué)齡前兒童，5歲時(shí)的峰值患病率為34%，到7歲時(shí)達(dá)到10%的最低點(diǎn)?；純罕憩F(xiàn)為極度煩躁、恐懼和意識(shí)不清，通常伴有哭喊和自主神經(jīng)活性增高的表現(xiàn)如過(guò)度換氣、心動(dòng)過(guò)速等。

（三）生理病理特點(diǎn)。

兒童患者中較為常見(jiàn)的睡眠障礙便是異態(tài)睡眠。異態(tài)睡眠即是指患者在入睡、睡眠中和睡眠覺(jué)醒的過(guò)程所發(fā)生的生理上的不良體驗(yàn)或時(shí)間，可具體劃分為快速眼動(dòng)期簡(jiǎn)稱REM、和非快速眼動(dòng)期即NREM的異態(tài)睡眠。通過(guò)對(duì)兒童睡眠障礙患者的大量實(shí)驗(yàn)和研究，得出的結(jié)果表明在2歲至6歲的兒童中最易發(fā)生異態(tài)睡眠，且發(fā)病率甚至達(dá)到84%以上。與其他的兒童睡眠障礙不同，異態(tài)睡眠并不是特定的神經(jīng)系統(tǒng)上發(fā)生的疾病，而是發(fā)上在患有癲癇病、ADHD、具有發(fā)育協(xié)調(diào)性障礙的兒童身上，且發(fā)病率極高。

（四）診斷方法。

基于詳細(xì)的臨床病史采集、發(fā)作時(shí)的視頻記錄、家族史，夢(mèng)游患者的一級(jí)親屬夢(mèng)游的概率是非夢(mèng)游患者的兩倍。異態(tài)睡眠的誘發(fā)包括睡眠剝奪（慢波睡眠補(bǔ)償性增加）、飲酒、抑制慢波睡眠的藥物（苯二氮卓）撤退以及誘發(fā)覺(jué)醒的環(huán)境刺激（慢波睡眠期出現(xiàn)較大的噪音）。過(guò)夜多導(dǎo)睡眠圖并非診斷必須，除非臨床表現(xiàn)不典型或合并其他睡眠障礙（阻塞性睡眠呼吸暫停）。

（五）治療方案。

覺(jué)醒性異態(tài)睡眠的管理包括向患者家庭說(shuō)明該疾病是良性、自限性的疾病。介紹合適的安全性措施（如臥室安全門的使用、門窗上鎖，建立兒童離家時(shí)的父母提醒系統(tǒng)等）。討論誘發(fā)和加重因素，如果每晚均有發(fā)作，則可以嘗試預(yù)先叫醒計(jì)劃，即在每晚發(fā)作前15一30 min的時(shí)間里將孩子完全叫醒，并持續(xù)2一4周。若發(fā)作頻繁且嚴(yán)重，受傷風(fēng)險(xiǎn)較高，有暴力行為或嚴(yán)重干擾家庭生活，則可以使用藥物治療。藥物通常為慢波睡眠抑制劑，主要是苯二氮卓類藥物；最近有研究證明三環(huán)類抗抑郁藥也有效果。

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