彭 源，鄧 莉

（綿陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000）

甲狀腺癌是指起源于甲狀腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。該病患者典型的臨床表現(xiàn)為其甲狀腺內(nèi)存在質(zhì)地硬、位置固定、表面不平整的腫塊，且其腺體在其進(jìn)行吞咽動(dòng)作時(shí)上下滑動(dòng)的幅度較小。臨床上按照組織學(xué)的分類方法將甲狀腺癌分為分化型甲狀腺癌和未分化型甲狀腺癌。分化型甲狀腺癌患者若未能得到及時(shí)有效的治療，其病情可進(jìn)一步進(jìn)展，其腫塊的體積可明顯增長(zhǎng)，并侵犯周圍的組織，從而降低其生存率[1]。目前，臨床上主要采用手術(shù)的方法對(duì)分化型甲狀腺癌患者進(jìn)行治療。本文以近年來(lái)綿陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院收治的50例分化型甲狀腺癌患者為研究對(duì)象，探討用甲狀腺全切除術(shù)治療該病的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取綿陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院在2015年7月至2016年7月期間收治的50例分化型甲狀腺癌患者為研究對(duì)象。這50例患者的入選標(biāo)準(zhǔn)為：1）其腫瘤位于一側(cè)甲狀腺的腺葉。2）屬于單發(fā)性腫瘤。3）經(jīng)針吸細(xì)胞學(xué)檢查及穿刺病理學(xué)檢查被確診患有甲狀腺癌。4）未合并有其他的惡性腫瘤。5）其癌細(xì)胞未向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。6）未患有未分化型甲狀腺癌。7）知曉本次研究的內(nèi)容和目的，并簽署了自愿參與本次研究的知情同意書(shū)。將這50例患者依據(jù)手術(shù)方式的不同分為A組和B組。其中，A組有40例患者，B組有10例患者。在A組患者中，有男患者25例，女患者15例；其年齡在35～64歲之間，平均年齡為（49.63±4.71）歲。在B組患者中，有男患者6例，女患者4例；其年齡在35～60歲之間，平均年齡為（49.13±4.22）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)A組患者進(jìn)行治療的方法 采用甲狀腺全切除術(shù)對(duì)A組患者進(jìn)行治療。具體的手術(shù)方法為：1）對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前檢查，了解其氣管受壓、移位的情況和甲狀旁腺的功能。2）對(duì)患者進(jìn)行雙側(cè)頸叢麻醉或高位硬膜外麻醉。待麻醉起效后，協(xié)助患者取側(cè)臥位，墊高其肩部，用沙袋固定好其頭頸部。3）在患者胸骨上切跡上方的兩橫指處做一個(gè)切口，逐層切開(kāi)其皮下組織和頸闊肌，然后用組織鉗牽開(kāi)頸闊肌，用電刀分離皮瓣（分離的范圍為甲狀軟骨切跡和胸骨切跡之間）。4）經(jīng)胸鎖乳突肌的前緣切開(kāi)筋膜，分離、疏松兩側(cè)的胸鎖乳突肌，然后切開(kāi)頸白線至甲狀腺被膜，探查甲狀腺的情況。5）游離甲狀腺腺體，分離甲狀腺中靜脈，并在甲狀腺的深側(cè)引入細(xì)線，結(jié)扎、切斷中靜脈。將甲狀腺上極牽引至下方，然后經(jīng)血管深面引出不吸收線，結(jié)扎血管，再用止血鉗夾閉、切斷血管。6）分離甲狀腺與環(huán)甲肌間隙，切斷甲狀腺上極血管，進(jìn)入環(huán)甲肌血管的分支。由于甲狀腺中靜脈具有長(zhǎng)度短、易撕裂的特點(diǎn)，術(shù)中若切斷中靜脈，可造成止血困難，故最好在中靜脈充盈時(shí)對(duì)其進(jìn)行分離?；颊叩募谞钕偕蠘O若位于其甲狀軟骨的上方，需避免損傷其喉上神經(jīng)內(nèi)支。應(yīng)在將甲狀腺的腺體分離清楚后，根據(jù)患者的具體情況為其選擇不同的靜脈結(jié)扎方式，以免損傷其喉返神經(jīng)。7）在游離甲狀腺上極后，將甲狀腺腺體向內(nèi)、向下?tīng)恳?，將其游離至甲狀腺峽部，然后進(jìn)行一側(cè)全葉甲狀腺切除。在完成上述的操作后，使用相同的方法切除另一側(cè)的甲狀腺。在進(jìn)行甲狀腺切除時(shí)，必須控制好切除的分寸，避免傷及甲狀腺鄰近的器官。患者的喉返神經(jīng)與環(huán)狀軟骨間若存在局部粘連的現(xiàn)象，需保留少許的腺體。8）術(shù)中取1 mm3疑似甲狀旁腺的組織，對(duì)其進(jìn)行組織學(xué)檢查。另外，術(shù)中實(shí)施靜脈結(jié)扎不當(dāng)極易引發(fā)術(shù)后出血，故應(yīng)先結(jié)扎、再切斷靜脈，并控制好甲狀腺殘端的長(zhǎng)度，避免發(fā)生大塊結(jié)扎和漏扎等[5]。9）手術(shù)結(jié)束后，為患者逐層縫合切口。

1.2.2 對(duì)B組患者進(jìn)行治療的方法 采用甲狀腺次全切除術(shù)對(duì)B組患者進(jìn)行治療。具體的手術(shù)方法為：1）對(duì)患者進(jìn)行氣管內(nèi)插管麻醉，確保其呼吸道的通暢。待麻醉起效后，指導(dǎo)患者取仰臥位，用小沙袋固定好其頭部。2）在患者胸骨上切跡的兩橫指處做一個(gè)弧形切口（患者甲狀腺的腺體若較大，需向上延長(zhǎng)切口），逐層切開(kāi)其皮膚及皮下組織，分離其頸闊肌的疏松組織。3）切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺，然后依次分離甲狀腺前肌群和甲狀腺腺體，擴(kuò)大甲狀腺的顯露范圍。4）從甲狀腺的右葉開(kāi)始進(jìn)行手術(shù)。分離甲狀腺右葉的懸韌帶，顯露甲狀腺右葉上極，將其向下、向內(nèi)牽引，然后用血管鉗結(jié)扎右葉上極的血管，并縫扎血管的殘端。在處理完甲狀腺右葉上極后，將甲狀腺右葉的下極向上、向內(nèi)牽引，然后用血管鉗結(jié)扎右葉下極的血管。完全游離甲狀腺的下極，顯露甲狀腺峽部。分離甲狀腺峽部的后方，將其結(jié)扎、切斷，然后分離大部分的甲狀腺峽部。5）明確要切除的甲狀腺腺體的邊界，根據(jù)患者甲狀腺腫大的程度確定切除的范圍，適當(dāng)為其多保留腺體。6）在完成上述的操作后，待患者的創(chuàng)面停止出血，再為其逐層關(guān)閉切口。需要注意的是，在進(jìn)行該手術(shù)的過(guò)程中，應(yīng)為患者做好喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的保護(hù)措施，保留其甲狀旁腺，以防其發(fā)生甲狀腺危象。應(yīng)注意檢查患者甲狀腺腺體周圍的淋巴結(jié)，在發(fā)現(xiàn)疑似癌變的淋巴結(jié)或不正常的組織時(shí)，需將其切下來(lái)進(jìn)行病理檢查。對(duì)于較大的血管，應(yīng)采用雙重結(jié)扎的方式，并保留較長(zhǎng)的殘端，以防線結(jié)發(fā)生滑脫。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，對(duì)比兩組患者治療的效果和術(shù)后并發(fā)癥（包括低鈣血癥、聲音嘶啞及甲狀腺危象等）的發(fā)生情況。對(duì)兩組患者均進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，觀察其病情的復(fù)發(fā)情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]

依據(jù)《甲狀腺疾病防治指導(dǎo)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者進(jìn)行療效判定，并將判定結(jié)果分為顯效、有效和無(wú)效。顯效：指治療后，患者甲狀腺腫脹、疼痛等病理癥狀消失，其甲狀腺的外觀恢復(fù)正常，且其病情在術(shù)后的6個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)。有效：指治療后，患者甲狀腺腫脹、疼痛等病理癥狀得到明顯改善，且其病情在術(shù)后的6個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)。無(wú)效：指治療后，患者甲狀腺腫脹、疼痛等病理癥狀未發(fā)生改變，其病情在術(shù)后的6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0 進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的對(duì)比

兩組患者治療的總有效率相比，P＞0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果的對(duì)比 [n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及病情復(fù)發(fā)情況的對(duì)比

與B組患者相比，A組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率和病情的復(fù)發(fā)率均較低，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及病情復(fù)發(fā)情況的對(duì)比[n（%）]

3 討論

分化型甲狀腺癌分為乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌。乳頭狀甲狀腺癌具有腫瘤生長(zhǎng)的速度慢、惡性程度低的特征。但乳頭狀甲狀腺癌的惡性程度可隨著患者年齡的增長(zhǎng)而加重，故對(duì)這類患者進(jìn)行早診斷、早治療十分重要[2]。在診斷乳頭狀甲狀腺癌時(shí)，患者腫瘤的包膜若是完整的，則其腫瘤的危害性較低；其腫瘤的包膜若浸入血管，則會(huì)降低其存活率。濾泡狀甲狀腺癌患者腫瘤的惡性程度相對(duì)較高，但其癌細(xì)胞一般經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，較少經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故很容易將其與濾泡狀甲狀腺癌相區(qū)別。臨床上可通過(guò)觀察濾泡狀甲狀腺癌患者的腫瘤是否浸入包膜及血管等對(duì)其病情進(jìn)行鑒別診斷[3]。

目前，臨床上主要采用手術(shù)的方法對(duì)分化型甲狀腺癌患者進(jìn)行治療。該型甲狀腺癌患者在接受手術(shù)治療前需先進(jìn)行頸部淋巴結(jié)B超檢查，以確定其癌細(xì)胞是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，并明確其手術(shù)的類型。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)頒布的《甲狀腺癌診治指南》中指出，在為分化型甲狀腺癌患者進(jìn)行切除手術(shù)時(shí)，可通過(guò)擴(kuò)大手術(shù)切除的范圍，進(jìn)一步提高患者的存活率。該指南提到，用甲狀腺全切除術(shù)治療分化型甲狀腺癌可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病情的復(fù)發(fā)率[4]。進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥包括低鈣血癥、聲音嘶啞及甲狀腺危象等。導(dǎo)致低鈣血癥發(fā)生的原因可能為手術(shù)操作損傷了患者的甲狀旁腺或其甲狀旁腺的血管，故術(shù)中對(duì)其甲狀旁腺進(jìn)行良好的保護(hù)可預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生。導(dǎo)致聲音嘶啞發(fā)生的原因主要為手術(shù)醫(yī)生對(duì)甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)不夠熟悉，使患者的喉返神經(jīng)受損，或手術(shù)導(dǎo)致患者甲狀腺周圍的組織發(fā)生病變及移位等。部分學(xué)者認(rèn)為，在進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)時(shí)，可通過(guò)不顯露喉返神經(jīng)的方式，避免牽拉喉返神經(jīng)，從而減少術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生率。導(dǎo)致甲狀腺危象發(fā)生的原因較多，如術(shù)前準(zhǔn)備不足，未有效地控制患者甲亢的癥狀，使其在術(shù)后出現(xiàn)高熱、脈象弱、譫妄及昏迷等甲狀腺危象的癥狀。對(duì)于出現(xiàn)甲狀腺危象的患者，應(yīng)及時(shí)為其補(bǔ)充碘劑、進(jìn)行鎮(zhèn)靜、降溫及吸氧等綜合治療。一般情況下，術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥及聲音嘶啞等并發(fā)癥的患者，在接受3～6個(gè)月針對(duì)性的治療后可逐漸恢復(fù)。另外，甲狀腺的血供較為豐富，術(shù)中稍不注意便可引發(fā)嚴(yán)重的出血，故手術(shù)醫(yī)生應(yīng)注意及時(shí)為患者止血[6]。

本次研究的結(jié)果顯示，兩組患者治療的總有效率相比，P＞0.05。這說(shuō)明，用甲狀腺全切除術(shù)和甲狀腺次全切除術(shù)治療分化型甲狀腺癌均可取得良好的效果。A組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率和病情的復(fù)發(fā)率均低于B組患者，P＜0.05。這說(shuō)明，用甲狀腺全切除術(shù)治療分化型甲狀腺癌的安全性較高，且可降低患者病情的復(fù)發(fā)率，避免其進(jìn)行二次手術(shù)。需要注意的是，用甲狀腺全切除術(shù)治療分化型甲狀腺癌的手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)性高，稍不注意就會(huì)使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。臨床上在考慮用該手術(shù)對(duì)這類患者進(jìn)行治療時(shí)，需結(jié)合其具體的病情和手術(shù)的適應(yīng)證，以確保其治療的有效性和安全性。

綜上所述，用甲狀腺全切除術(shù)治療分化型甲狀腺癌的效果確切，可有效地改善患者的臨床癥狀，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病情的復(fù)發(fā)率。