于會(huì)永，李 惟，徐 宏

（1.商丘普濟(jì)法醫(yī)臨床司法鑒定所，河南 商丘 476600；2.福建閩中司法鑒定所，福建 莆田 351100）

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）在創(chuàng)傷患者中較為多見，交通事故和人身損害案件長期臥床的骨折患者中高發(fā)。形成深靜脈血栓的原因復(fù)雜，多因一果。該疾病常常以傷病關(guān)系不明確，不予傷殘鑒定和傷情評定[1]。本文通過分析深靜脈血栓的形成因素，引用國內(nèi)外深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素評分量表，應(yīng)用于法醫(yī)臨床學(xué)中深靜脈血栓傷病關(guān)系的認(rèn)定。

1 深靜脈血栓形成因素

深靜脈血栓是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔引起靜脈血液回流障礙的疾病。形成下肢深靜脈血栓的機(jī)制是由創(chuàng)傷、手術(shù)應(yīng)激引起血小板反應(yīng)性改變，血液呈高凝態(tài)。加之創(chuàng)傷或術(shù)后需較長時(shí)間臥床，下肢靜脈血回流變緩，靜脈瓣竇內(nèi)形成渦流，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，并使血小板從血流中軸流動(dòng)（軸流）移向內(nèi)膜（邊流），促使血栓形成。引起靜脈血栓的三大危險(xiǎn)因素包括[1]：（1）血管內(nèi)壁損傷，如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、擠壓、感染等；（2）血流緩慢，如久坐、久臥、房顫、中風(fēng)或心肌梗死史、妊娠、肥胖等；（3）血液高凝狀態(tài)，如創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、藥物、腫瘤、吸煙、遺傳等。筆者通過總結(jié)國內(nèi)外研究深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[2-6]，結(jié)合法醫(yī)臨床學(xué)分析傷病關(guān)系的需要，將血栓形成因素分為自身因素、創(chuàng)傷因素和醫(yī)源性因素（表 1）。

表1 深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及其評分表

2 危險(xiǎn)因素評分

深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)評估對該疾病的預(yù)防和治療措施有非常重要的作用，因此，臨床上對于該病的風(fēng)險(xiǎn)評估量表較多，主要分為團(tuán)體風(fēng)險(xiǎn)和個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)評估。個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)評估更適用于法醫(yī)臨床學(xué)對個(gè)體深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)。國外的個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)評估主要有 Caprini評分、Wells評分、Padua評分、Autar評分、RAP評分、JFK評分等[7]。國內(nèi)有青海紅十字醫(yī)院深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評分[8]。各類評分均采用賦值法，將不同的危險(xiǎn)因素賦予不同的分值，再對分值進(jìn)行匯總后給予風(fēng)險(xiǎn)程度的判定。Caprini評分[9]與國內(nèi)青海紅十字醫(yī)院的賦值和評價(jià)方式類似，將危險(xiǎn)因素根據(jù)不同的危險(xiǎn)等級賦予1～5分（低危0～1分，中危2分，高危3～4分，極高危5分）。2013年，創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí)提倡使用RAP評分量表[6]，該量表將危險(xiǎn)因素分為年齡、潛在病情、醫(yī)源性因素、創(chuàng)傷因素四個(gè)子模塊，各風(fēng)險(xiǎn)因素根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度賦予2～4分。潛在病情與年齡均為自身因素，模塊分類可與本研究劃定的血栓形成因素對應(yīng)。依據(jù)Caprini評分、RAP評分，結(jié)合國內(nèi)青海紅十字醫(yī)院深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評分，將危險(xiǎn)因素賦予1～4分。Caprini量表中的低危因素賦值1分，中危因素2分，高危因素3分，極高危因素4分。RAP評分量表危險(xiǎn)因素賦值2～4分，肥胖和年齡（0～60歲）因素在該量表中均賦值2分，但是這兩個(gè)因素在其他兩個(gè)量表里賦值均為1分，且年齡區(qū)間在41～60歲。因年齡≥40歲是創(chuàng)傷患者形成深靜脈血栓的特征之一[2]，所以年齡＜40歲賦值1分，年齡40～60歲賦值2分。肥胖因素采用青海紅十字醫(yī)院深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評分和Caprini評分，賦值1分。通過上述評分原則，綜合3個(gè)量表后的評分表如表1所示。

3 評分與劃分依據(jù)

臨床醫(yī)學(xué)上，應(yīng)用深靜脈血栓評分量表的目的是通過評分可以很好地發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給予合理的預(yù)防措施，防止血栓的發(fā)生。評分量表應(yīng)用在法醫(yī)臨床學(xué)上，其主要目的是判斷創(chuàng)傷、醫(yī)源性和自身因素之間的權(quán)重關(guān)系。從表1的評分項(xiàng)目來看，自身因素的項(xiàng)目內(nèi)容較多，且分值分布主要以2～3分為主。另外，自身因素的真實(shí)性無法明確，當(dāng)事人以賠償需要，會(huì)隱瞞、編造事實(shí)。因此，在當(dāng)事人提供鑒定材料的同時(shí)，還需對當(dāng)事人自身因素量表的內(nèi)容進(jìn)行詢問、調(diào)查和斟酌。創(chuàng)傷因素導(dǎo)致的骨折、血管損傷和擠壓傷得分較高，通常為深靜脈血栓發(fā)生的主導(dǎo)因素。醫(yī)源性因素多為治療需要，不可避免，如無明顯的醫(yī)療過錯(cuò)，應(yīng)將創(chuàng)傷因素和醫(yī)源性因素同時(shí)作為深靜脈血栓形成的主導(dǎo)因素。

當(dāng)醫(yī)療因素考慮為治療需要時(shí)，深靜脈血栓成因的評價(jià)機(jī)制主要有：（1）創(chuàng)傷因素與醫(yī)源性因素評分之和大于自身因素評分時(shí)，創(chuàng)傷起主導(dǎo)作用。此時(shí)，無論是傷殘鑒定，還是傷情評定，均應(yīng)認(rèn)為創(chuàng)傷是導(dǎo)致深靜脈血栓的根本原因。（2）兩者評分相等，創(chuàng)傷與自身因素為同等作用。傷殘鑒定時(shí)，在給予合理的傷殘等級基礎(chǔ)上，應(yīng)寫明傷病關(guān)系屬于同等作用。傷情評定時(shí)，依據(jù)從輕原則，降級評定。（3）創(chuàng)傷因素與醫(yī)源性因素評分之和小于自身因素評分時(shí)，創(chuàng)傷作用較小。傷殘鑒定評定傷殘等級外還需寫明傷病關(guān)系。傷情評定不予認(rèn)定，只寫明傷病關(guān)系。

然而，醫(yī)源性因素中，患者不配合院方的預(yù)防措施也時(shí)?？梢姡绕涫情L期臥床和石膏內(nèi)固定在位患者不能遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療。如確定系患者自身原因?qū)е碌尼t(yī)源性損傷，此類評分應(yīng)累加到自身因素。另外，有明顯醫(yī)療過錯(cuò)時(shí)，如創(chuàng)傷后使用了大劑量的抗凝藥而未進(jìn)行血凝監(jiān)測導(dǎo)致血栓產(chǎn)生，應(yīng)將醫(yī)療過錯(cuò)單獨(dú)作為因素與其他因素進(jìn)行評估，依據(jù)分值大小和比例，劃分各個(gè)因素的參與程度。

4 傷殘?jiān)u定時(shí)機(jī)和方法

深靜脈血栓所致的并發(fā)癥，一方面是靜脈管腔的堵塞引起瓣膜功能及靜脈血回流障礙，導(dǎo)致下肢腫脹、靜脈曲張、疼痛、皮膚色素沉著等血栓后綜合征；另一方面，栓子脫落可導(dǎo)致致命的肺栓塞[10-11]。血栓后綜合征發(fā)病的時(shí)間跨度較廣，從傷后1個(gè)月至21年不等[12]，通常2年內(nèi)發(fā)病[13]。當(dāng)深靜脈血栓發(fā)展到血栓后綜合征時(shí)，血栓的機(jī)化和瓣膜的破壞已基本完成，評定前需經(jīng)血管超聲或血管造影檢查后證實(shí)，達(dá)到臨床穩(wěn)定[14]。因此，傷后血栓綜合征發(fā)病治療3個(gè)月以上達(dá)穩(wěn)定期或傷后2年為最佳的評殘時(shí)機(jī)。

法醫(yī)臨床學(xué)上，深靜脈血栓引起的并發(fā)癥所致的人體損害在傷殘鑒定和傷情評定中均有相關(guān)的報(bào)道。傷殘?jiān)u定的方式主要有：（1）依據(jù)靜脈堵塞的程度評定傷殘等級[15]；（2）依據(jù)踝部的腫脹程度評定傷殘等級[1]；（3）根據(jù)國際指南中血栓后綜合征的評分進(jìn)行傷殘?jiān)u定[14]。另外，新發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》中肢體重要血管循環(huán)障礙影響功能即可評定十級傷殘[16]。無論以何種方式進(jìn)行評定，都需要有明確的損傷基礎(chǔ)，以及有外因主導(dǎo)深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)因素。

5 案例應(yīng)用與評估

黃某，男，56歲，身高 165cm，體質(zhì)量 56 kg，因交通事故致左下肢脛腓骨中段骨折，肺挫傷。入院后行骨折閉合復(fù)位，術(shù)后予以抬高患肢，改善血液循環(huán)治療。傷后1個(gè)月，自左大腿至左足背腫脹明顯，皮膚緊繃，左下肢局部皮溫稍高，無淺表靜脈曲張。多普勒超聲血流探測儀檢查提示左側(cè)股總靜脈、股深靜脈（近心段）、股淺靜脈（近心段）、腘靜脈內(nèi)血栓形成。醫(yī)院予以患肢抬高、溶栓治療。傷后3個(gè)月，左下肢仍感疼痛，浮腫，診斷為左髂靜脈及下肢深靜脈血栓形成（全肢型）。

被鑒定人否認(rèn)有高血壓、冠心病、腫瘤及血凝異常等疾病，體質(zhì)量在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，傷后醫(yī)院診斷基本符合醫(yī)療常規(guī)。依據(jù)靜脈血栓危險(xiǎn)因素評分表，自身因素中年齡2分，創(chuàng)傷因素中下肢骨折4分、血管破裂3分、胸部損傷2分，醫(yī)源性因素中手術(shù)2分、臥床2分。綜合各類評分：自身因素2分，創(chuàng)傷因素與醫(yī)源性因素之和13分，自身因素評分占比僅為13%。創(chuàng)傷因素和醫(yī)源性因素是形成深靜脈血栓的主導(dǎo)因素，自身因素僅為輕微作用。因此，交通事故和深靜脈血栓存在直接因果關(guān)系，依據(jù)肢體重要血管循環(huán)障礙影響功能評定傷殘等級。

在法醫(yī)臨床學(xué)實(shí)踐中，致傷的方式、類型、程度多種多樣，評分法中的項(xiàng)目無法一一列舉。但是，通過參照損傷的類型合理賦值，依舊可以進(jìn)行傷病關(guān)系的判斷。然而，評分的原則、分值的設(shè)置、項(xiàng)目分類的合理性和科學(xué)性，還需要結(jié)合案件實(shí)例，對深靜脈血栓的病例進(jìn)行科學(xué)匯總和分析，不斷檢驗(yàn)和修正評分?jǐn)?shù)據(jù)。