張達(dá)容 ，袁 龍 ，呂自蘭 △

(1．重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院·重慶市腫瘤研究所·重慶市腫瘤醫(yī)院，重慶 400030； 2．重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400010)

在國外，腫瘤患者引起呼吸道感染的病原微生物主要是肺炎克雷伯菌、β－溶血鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，而我國主要是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、念珠菌等[1－2]。臨床應(yīng)保持對感染的高度懷疑，及時、準(zhǔn)確地確定病原微生物并進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)（簡稱藥敏試驗(yàn)），并根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果合理用藥。但臨床很多時候并不能及時合理地制訂用藥方案，為了提高抗感染療效，往往會選擇最新研發(fā)、具有超廣譜抗菌的藥物[3]。但在病原菌迅速產(chǎn)生耐藥菌株后，后續(xù)的治療也會因此變得更加困難[4－5]。因此，本研究中通過分析腫瘤醫(yī)院肺部感染病原菌的細(xì)菌分布及耐藥情況，總結(jié)本院的流行病學(xué)資料，對分離出的病原菌的分布及耐藥情況進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理用藥和控制醫(yī)院感染提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 菌株來源

病原菌均來自腫瘤醫(yī)院2016年住院腫瘤患者肺部感染送檢合格痰標(biāo)本，剔除同一患者短時間內(nèi)重復(fù)送檢分離的重復(fù)菌株；患者年齡 16～93歲，平均（65±9．1）歲。選擇 A 級痰標(biāo)本（上皮細(xì)胞 ＜10 個 ／LP，白細(xì)胞＞25個／LP）進(jìn)行培養(yǎng)，獲得的病原菌結(jié)合了細(xì)菌與白細(xì)胞的相關(guān)性（即細(xì)菌是否被白細(xì)胞吞噬、包裹及伴行）確定。

1．2 試劑

血平板、巧克力平板、麥康凱平板均購自鄭州安圖生物工程股份有限公司；鑒定和藥敏試劑均購自法國生物梅里埃公司；質(zhì)控菌株包括肺炎克雷伯菌ATCC700603，銅綠假單胞菌 ATCC27853，流感嗜血菌ATCC49247，大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923及肺炎鏈球菌ATCC49619。

1．3 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)

應(yīng)用VITEK2 compact全自動微生物鑒定／藥敏分析系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)鑒定到種，藥敏試驗(yàn)采用微量瓊脂稀釋法測定微生物對藥物的最低抑菌濃度(MIC)；對各種耐藥表型如中低度耐藥株，延遲表達(dá)耐藥的菌株及多重耐藥的菌株作E－test復(fù)核。試驗(yàn)方法、判讀標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控要求均遵循CLSI－2017年版本規(guī)定。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用WHONET 5．5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2．1 病原菌分布

共分離出病原菌617株，其中革蘭陰性桿菌496株，占 80．39%；革蘭陽性球菌 109株，占 17．67%，真菌12株，占1．94%。詳見表1。我院以革蘭陰性菌感染為主；真菌感染較少，主要是白色念珠菌和熱帶念珠菌。

2．2 耐藥情況

對前5位病原菌作耐藥分析，詳見表2和表3。超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽性菌36株，其中肺炎克雷伯菌20株，檢出率為16．00%(20／125)；大腸桿菌16株，檢出率為 48．48%(16／33)。可見，產(chǎn) ESBLs的大腸桿菌比肺炎克雷伯菌比例高，因此臨床如果對這類患者使用第3代頭孢類抗生素時需及時檢測細(xì)菌藥物敏感性是否產(chǎn)生變化，以便及時調(diào)整抗生素。我院真菌感染主要是白色念珠菌和熱帶念珠菌，由于樣本數(shù)量太少，未對真菌作耐藥分析。

2．3 流感嗜血桿菌在各科室分布情況

本院流感嗜血桿菌檢出率最高的是腫瘤放療科，達(dá)52．89%（見表4），表明本院應(yīng)加強(qiáng)放療科患者的護(hù)理，減少患者的流動性，從而減少流感嗜血桿菌的感染率。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者肺部感染革蘭陰性桿菌占比為80．39%，高于文獻(xiàn)[6－8]報(bào)道的64．6%，72．2%和60．76%，表明患者生活的地域、習(xí)慣或醫(yī)院環(huán)境差異都會導(dǎo)致病原菌的分布不同。本院流感嗜血桿菌的檢出率較高，取代了楊妮珍等[9]報(bào)道的湖北地區(qū)腫瘤患者肺部感染鮑曼不動桿菌的位置。本院流感嗜血桿菌標(biāo)本來源主要是腫瘤放射治療科的患者，占比為52．89%。分析原因可能是，腫瘤放療科的患者相較于其他科室的患者具有較高程度的流動性，部分患者未住院進(jìn)行放療?；颊叽藭r由于剛接受化療，服用化療藥物和接收物理射線照射，免疫系統(tǒng)遭到破壞，特別容易受到細(xì)菌的侵襲感染。本院真菌感染較少，主要是白色念珠菌和熱帶念珠菌，與楊愛平等[10]報(bào)道的一致。

表1 病原菌分布及構(gòu)成比

表2 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率

表3 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥率

表4 流感嗜血桿菌各科室病原菌分布情況

在本院腸桿菌科細(xì)菌引起的感染中，肺炎克雷伯菌檢出率最高。本院該菌對第3代頭孢菌素的耐藥率均低于20%，低于文獻(xiàn)[6－8]報(bào)道的青島地區(qū)腫瘤患者感染肺炎克雷伯菌對第3代頭孢菌素的耐藥率；肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物如厄他培南、亞胺培南表現(xiàn)敏感，未分離出其耐藥菌株，同時阿米卡星對肺炎克雷伯菌也表顯現(xiàn)了良好的活性。在非發(fā)酵菌引起的感染中以銅綠假單胞菌為主，與王怡云等[11]報(bào)道一致。在統(tǒng)計(jì)的藥敏試驗(yàn)結(jié)果中，耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌為8．20%，對頭孢他啶的敏感性也較高。除腸桿菌科和非發(fā)酵菌外的革蘭陰性菌以流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌為主，頭孢曲松、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氨曲南、阿奇霉素對流感嗜血桿菌都具有良好的抗菌活性，在藥敏試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)其耐藥菌株。

革蘭陽性球菌引起的感染中以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主，葡萄球菌中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌檢出率為18．03%，遠(yuǎn)低于葉彩玲等[12]報(bào)道的腫瘤患者中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率（60%）。從藥敏試驗(yàn)結(jié)果看，很多對金黃色葡萄球菌具有良好抗菌活性的藥物都對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌表現(xiàn)不佳。本院的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、替加環(huán)素的金黃色葡萄球菌菌株，與文獻(xiàn)[13－14]報(bào)道一致。肺炎鏈球菌對青霉素的敏感性較好，對克林霉素、紅霉素、四環(huán)素和復(fù)方新諾明的耐藥率都超過70%，甚至紅霉素和克林霉素的耐藥率都達(dá)到了100%。肺炎鏈球菌對紅霉素和克林霉素耐藥率處于較高水平，這一情況應(yīng)引起臨床的高度重視，治療過程中要按照微生物室的藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時調(diào)整抗菌藥物，避免因?yàn)榭咕幬锏臑E用而產(chǎn)生耐藥菌株。我院特殊耐藥病原菌如亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率為20．00%，亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌為0，說明本院在特殊病原菌抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測方面取得了一定成效。

抗菌藥物的濫用和誤用導(dǎo)致臨床耐藥水平的提高，根據(jù)常見病原體的數(shù)據(jù)，據(jù)估計(jì)，如果沒有適當(dāng)行動計(jì)劃，到2050年，高度或完全耐藥菌感染的死亡人數(shù)可能每年增加1 000萬人，累計(jì)成本為全球經(jīng)濟(jì)產(chǎn)值100萬億美元[15]。在全球化的時代，抗菌藥物耐藥性是一個復(fù)雜的國際問題，需要多部門的共同努力。微生物室檢驗(yàn)師、臨床醫(yī)生和醫(yī)院感染管理科在工作中要更重視這一問題。臨床醫(yī)生除了要了解臨床常見感染細(xì)菌的臨床癥狀和耐藥情況，熟悉各個病房內(nèi)感染細(xì)菌分布情況外，還要明白腫瘤患者由于免疫力低下等特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)感染患者被檢菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇治療藥物，在未獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇藥物，但藥敏試驗(yàn)結(jié)果與經(jīng)驗(yàn)用藥不符應(yīng)盡早更改；另外，盡量選擇對病原菌有效的窄譜抗菌素，廣譜藥不可長期使用，也不可多種藥物同時使用，以免殺滅體內(nèi)正常菌導(dǎo)致菌群失調(diào)，誘發(fā)二重感染。微生物室檢驗(yàn)人員也要提高自己的工作素養(yǎng)水平，提高了工作能力，才能作出正確的報(bào)告，給臨床提供用藥依據(jù)。微生物室更應(yīng)優(yōu)化細(xì)菌鑒定和報(bào)告流程，重視檢驗(yàn)標(biāo)本涂片等前處理過程；通過抗感染早期就準(zhǔn)確地用藥，抗感染過程中聯(lián)合交替用藥，做好多重耐藥性檢測和抗菌藥物檢測等工作，避免新的耐藥菌株的產(chǎn)生。