陳龍菊，梁玉華，王曉晨，許邦龍，吳繼雄，何非

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽，合肥 230601)

心房顫動(dòng)(房顫)是最常見的心律失常之一，近年來射頻消融術(shù)已成為其的主要治療措施之一[1-3]。延續(xù)護(hù)理可促進(jìn)患者康復(fù)、提高患者生活質(zhì)量及降低再住院率[4-5]。本研究對(duì)接受射頻消融術(shù)的陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理并評(píng)價(jià)其效果。

1 資料與方法

1.1一般資料連續(xù)入選2009年6月至2016年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科行射頻消融術(shù)的陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者128例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為延續(xù)護(hù)理組62例和常規(guī)護(hù)理組66例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 陣發(fā)性房顫,癥狀明顯且足量使用抗心律失常藥物仍頻繁發(fā)作或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用；(2) 持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)律后，在抗心律失常藥物治療下不能維持穩(wěn)定的竇性心律，動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有頻發(fā)的房性早搏、短陣房速及其觸發(fā)的房顫；⑶可用電話聯(lián)絡(luò)，具有良好的溝通能力。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 甲狀腺功能異常；(2) 心房明顯增大(>55 mm) ；(3) 左心房血栓；(4) 未控制的心力衰竭和合并嚴(yán)重心臟病的房顫；(5) 合并腫瘤等疾病，預(yù)期壽命<1年或患者拒絕參加本研究。

1.2常規(guī)護(hù)理組的護(hù)理措施包括術(shù)前指導(dǎo)、心理護(hù)理、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等，發(fā)放《心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后患者健康教育手冊(cè)》。出院時(shí)由醫(yī)生制定出院后治療方案，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，告知患者定期門診復(fù)查時(shí)間，并在門診復(fù)查時(shí)提供康復(fù)指導(dǎo)與支持。

1.3延續(xù)護(hù)理小組的培訓(xùn)延續(xù)護(hù)理小組由7名成員組成：心內(nèi)科主任醫(yī)師2名和副主任醫(yī)師2名，負(fù)責(zé)制訂治療方案；護(hù)士6名，具有3年以上心內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)及2年以上責(zé)任護(hù)士工作經(jīng)歷，負(fù)責(zé)住院期間對(duì)患者的評(píng)估指導(dǎo)和出院后隨訪工作。小組成員均具有良好的溝通、協(xié)調(diào)和表達(dá)能力。經(jīng)過學(xué)習(xí)延續(xù)護(hù)理的方法及相關(guān)知識(shí)并考核合格。

1.4延續(xù)護(hù)理的實(shí)施

1.4.1護(hù)理初始階段 患者出院前由延續(xù)護(hù)理小組完成資料收集，分析護(hù)理需求并制訂延續(xù)護(hù)理計(jì)劃，包括患者出院后運(yùn)動(dòng)、飲食起居、遵醫(yī)囑服藥等治療計(jì)劃，指導(dǎo)患者記錄自我監(jiān)測(cè)日記。

1.4.2持續(xù)護(hù)理階段 (1) 追蹤隨訪：每個(gè)的前3周由護(hù)士電話隨訪1次/周，每次10 min以上，第4周2名護(hù)士和1名醫(yī)生一起進(jìn)行訪視，訪視內(nèi)容：

① 進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查了解有無心律失常；心悸癥狀明顯而常規(guī)心電圖正常者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查；② 評(píng)估患者是否健康飲食，合并高血壓、冠心病者宜低鹽低脂飲食，合并糖尿病者采用糖尿病飲食，避免高膽固醇、高脂肪飲食，戒煙戒酒；③ 評(píng)估患者是否按醫(yī)生給予的運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行合適的有氧運(yùn)動(dòng)，并由醫(yī)生根據(jù)患者心功能情況給予調(diào)整；④ 與患者及家屬溝通，了解患者出院后在康復(fù)中遇到的心理問題，如抑郁、焦慮、擔(dān)心、害怕等。鼓勵(lì)患者參積極參與社交活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)情緒異常及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。幫助建立良好的家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)，提供更多的心理支持；⑤ 評(píng)估患者是否遵醫(yī)囑服用抗凝藥物(華法林)、抗心律失常藥物(胺碘酮)等，對(duì)依從性好的患者給予表揚(yáng)；對(duì)服藥依從性差的患者，尋找原因并進(jìn)行針對(duì)性的教育指導(dǎo)，與患者家屬共同督促；⑥ 并發(fā)癥狀及急救技巧 指導(dǎo)患者觀察服用抗凝藥后是否出現(xiàn)皮膚粘膜、消化道或鼻腔出血等并發(fā)癥；指導(dǎo)患者如何監(jiān)測(cè)脈搏，尤其留意是否存在脈搏強(qiáng)弱不等、絕對(duì)不齊等提示房顫復(fù)發(fā)可能的體征；評(píng)估患者是否有胸悶、心悸發(fā)作，指導(dǎo)患者作相應(yīng)的處理；⑦ 解答患者或家屬提出的問題。

(2) 門診復(fù)查：設(shè)立專病門診以便門診復(fù)查時(shí)進(jìn)行評(píng)估與指導(dǎo)，持續(xù)護(hù)理期間病情不穩(wěn)定時(shí)，增加電話隨訪頻率，同時(shí)也鼓勵(lì)患者隨時(shí)電話咨詢，必要時(shí)門診復(fù)診?；颊呖祻?fù)期間可以由患者或患者家屬隨時(shí)與延續(xù)護(hù)理小組建立有效溝通。

1.5評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)內(nèi)容包括早期復(fù)發(fā)(術(shù)后3個(gè)月及以內(nèi)發(fā)生的房顫/房撲/房速且持續(xù)時(shí)間≥30 s)，因大出血(消化道、顱內(nèi)出血)需要再次住院、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)及其達(dá)標(biāo)率(INR 2～3)、服藥依從性、17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD17)[6]、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[7]和自我護(hù)理能力測(cè)定表(exercise of self-care agency scale，ESCA)。

1.5.1ESCA測(cè)定表 根據(jù)Orem的自我護(hù)理理論設(shè)計(jì)制訂，包含4個(gè)維度，43個(gè)條目，即健康知識(shí)水平(14個(gè)條目)，自我概念(9個(gè)條目)，自我責(zé)任感(8個(gè)條目)，自我護(hù)理技能(12個(gè)條目)。0～57分為低等水平，58～115分為中等水平，116～172分為高等水平?？偡譃?72分，得分越高，表示自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

1.5.2服藥依從性 采用Morisky服藥依從性量表中文版(MMAS-8)，共8個(gè)條目，滿分8分，<6分為依從性低：6～7分為中等，8分為依從性高。

1.5.3HAMD17 每例研究對(duì)象由經(jīng)過訓(xùn)練且培訓(xùn)合格的兩名醫(yī)護(hù)人員采用交談與觀察方式的進(jìn)行檢查并獨(dú)立評(píng)分?？偡?7分:正常；總分在7～17分:可能有抑郁癥；總分17～24分:肯定有抑郁癥；總分>24分:嚴(yán)重抑郁癥。

1.5.4HAMA 每例研究對(duì)象由經(jīng)過訓(xùn)練且培訓(xùn)合格的兩名醫(yī)護(hù)人員采用交談與觀察方式的進(jìn)行檢查并獨(dú)立評(píng)分?？偡帧?9分，可能為嚴(yán)重焦慮；21～28分，肯定有明顯焦慮；14～20分，肯定有焦慮；7～13分，可能有焦慮；<7分，便沒有焦慮癥狀。

2 結(jié)果

2.1基線資料本研究共入選128例患者，其中男性62例，平均年齡(53±8)歲。延續(xù)護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組患者的年齡、性別構(gòu)成、房顫病程、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、左心房?jī)?nèi)徑、平均心率、HAMD17、HAMA及自我護(hù)理能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表1)。

表1 研究對(duì)象的基線資料

表2 入選患者隨訪前后ESCA評(píng)分的比較/(分，

注 ：與出院時(shí)比較，aP<0.001

2.2自我護(hù)理能力出院時(shí)所有患者自我護(hù)理能力處于中等水平。隨訪3個(gè)月時(shí)，延續(xù)護(hù)理組患者ESCA評(píng)分處于高水平(116±5)分，常規(guī)護(hù)理組為中等水平，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=21.995，P<0.001)。隨訪3個(gè)月時(shí)延續(xù)護(hù)理組ESCA總分及各維度評(píng)分均高于出院時(shí)，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。而常規(guī)護(hù)理組隨訪3個(gè)月時(shí)ESCA總分及各維度評(píng)分與出院時(shí)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪3個(gè)月時(shí)延續(xù)護(hù)理組自我護(hù)理能力36例為高水平，26例為中等水平，而常規(guī)護(hù)理組分別為0和66例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=53.318，P<0.001)。見表2。

2.3服藥依從性延續(xù)護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組服藥依從性評(píng)分為(6.50±1.10)分和(4.36±1.63)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.631，P<0.001)。延續(xù)護(hù)理組服藥依從性高、中等和低的比例分別為14、35和13，常規(guī)護(hù)理組分別為4、8和52，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=56.366，P<0.001)。

2.4藥物治療效果及安全性

2.4.1房顫復(fù)發(fā)率 延續(xù)護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組復(fù)發(fā)例數(shù)分別為15例和28例(24.19%比42.42%，χ2=4.763，P=0.029)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.2大出血 延續(xù)護(hù)理組1例患者因消化道出血入院，常規(guī)護(hù)理組則有1例發(fā)生顱內(nèi)出血，6例患者發(fā)生消化道出血并再次入院，出血事件的發(fā)生率分別為1.61%和10.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.351，P=0.036)。

2.4.3INR 出院時(shí)延續(xù)護(hù)理組與常規(guī)組INR達(dá)標(biāo)人數(shù)分別為2例和3例，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.148，P=0.700)。隨訪3個(gè)月時(shí)，延續(xù)護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組INR分別為2.18±0.73和1.67±0.90(t=-3.501，P=0.001)，達(dá)標(biāo)人數(shù)分別為32例和5例(χ2=30.168，P<0.001)，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5HAMD17評(píng)分延續(xù)護(hù)理組患者的HAMD評(píng)分低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.805，P<0.001)。出院時(shí)延續(xù)護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組各有10例和12例患者的HAMD17≥17分，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.397，P=0.641)。隨訪3個(gè)月時(shí)各有8例和30例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.228，P≤0.001)。見表3。

2.6HAMA評(píng)分隨訪3個(gè)月時(shí)，延續(xù)護(hù)理組患者的HAMA評(píng)分低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.797，P<0.001)。出院時(shí)延續(xù)護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組各有32例和31例患者HAMA評(píng)分≥14分，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.029，P=0.864)。隨訪3個(gè)月時(shí)各有12例和44例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.078，P<0.001)。見表4。

表3 入選患者隨訪前后HAMD17評(píng)分的比較/(分,

表4 入選患者隨訪前后HAMA評(píng)分的比較/(分，

3 討論

自我護(hù)理能力是實(shí)施自我護(hù)理活動(dòng)的前提和基礎(chǔ)，對(duì)于慢性病的預(yù)防和發(fā)病后的康復(fù)有著重要的作用。本研究表明房顫射頻消融術(shù)后患者我護(hù)理能力處于中等水平，提示在延續(xù)護(hù)理工作中應(yīng)重視患者自我護(hù)理能力的培養(yǎng)。延續(xù)護(hù)理的核心是在慢性疾病康復(fù)過程中，通過持續(xù)的健康指導(dǎo)提高患者對(duì)健康的認(rèn)知和自我護(hù)理能力的水平。研究證實(shí)，延續(xù)護(hù)理可提高慢性病患者自我護(hù)理能力，降低患者的再入院率，節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本[5,8-10]。本研究結(jié)果表明，實(shí)施延續(xù)性護(hù)理3個(gè)月后患者的自我護(hù)理能力顯著提高。

射頻消融術(shù)是陣發(fā)性房顫和藥物治療無效的持續(xù)性房顫的重要治療手段，首次射頻消融治療術(shù)后復(fù)發(fā)率高[11]?；颊咝g(shù)后需繼續(xù)接受藥物治療，其中，胺碘酮和華法林是房顫射頻消融術(shù)后最常用的兩種藥物。胺碘酮用以維持竇性心律、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，可引起心動(dòng)過緩、肝功能及甲狀腺功能異常。華法林的劑量個(gè)體差異較大，INR水平過高會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，過低則達(dá)不到抗凝的目的，因此需根據(jù)INR及時(shí)調(diào)整才能保證抗凝治療的有效性[12]。研究發(fā)現(xiàn)，部分房顫射頻消融患者術(shù)后因自覺不適而停用胺碘酮，華法林的服藥依從性低并且未定期監(jiān)測(cè)INR，是首次消融術(shù)后復(fù)發(fā)及INR達(dá)標(biāo)率低的重要原因[13]。本研究中，房顫射頻消融患者延續(xù)護(hù)理包括飲食和服藥管理、監(jiān)測(cè)INR、及時(shí)報(bào)告異常情況等內(nèi)容，通過日常電話隨訪、定期家庭隨訪、自我監(jiān)測(cè)等形式，對(duì)術(shù)后3個(gè)月藥物治療的效果進(jìn)行觀察和隨訪。通過實(shí)施上述延續(xù)護(hù)理，患者的服藥依從性明顯高于常規(guī)護(hù)理組，早期復(fù)發(fā)率為24.19%，明顯低于常規(guī)護(hù)理組的42.42%。此外，延續(xù)護(hù)理組平均INR水平、INR達(dá)標(biāo)率均高于常規(guī)護(hù)理組，大出血事件的發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組。因此，通過實(shí)施延續(xù)性護(hù)理可以提高患者的自我護(hù)理能力和服藥依從性，是減少術(shù)后復(fù)發(fā)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理藥物不良反應(yīng)的重要途徑。

焦慮和抑郁是臨床常見的情緒反應(yīng)，兩者常相伴產(chǎn)生，影響患者治療的依從性和軀體疾病的治療效果[14]。劉春萍等人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)患者的焦慮水平明顯升高，這些患者主要擔(dān)心的問題是再次手術(shù)的療效、手術(shù)的并發(fā)癥以及手術(shù)費(fèi)用[15]。本研究中，房顫射頻消融術(shù)后患者焦慮和抑郁的發(fā)生率分別為49.22%和17.19%。我們對(duì)此開展的延續(xù)性護(hù)理包括健康教育、心理護(hù)理及定期家庭隨訪答疑解惑，并觀察護(hù)理效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨訪至3個(gè)月時(shí)，常規(guī)護(hù)理組焦慮和抑郁水平顯著高于出院時(shí)，而延續(xù)護(hù)理組患者焦慮和抑郁水平明顯低于出院時(shí)，也明顯低于常規(guī)護(hù)理組，提示延續(xù)護(hù)理可有效改善房顫射頻消融術(shù)后患者的不良情緒。

延續(xù)性護(hù)理改變以往的護(hù)理模式，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性，有效地提高了接受房顫射頻消融手術(shù)患者的自我護(hù)理能力，有助于降低房顫復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生。本研究干預(yù)時(shí)間較短，今后需要更大樣本量和更長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間的研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)延續(xù)護(hù)理在心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。