戴 暉，柴 榮，劉 謂

(1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院腎內(nèi)科，新疆 哈密 839000；2.河南省人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科，河南 鄭州 450003)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus，SLE)是一種自身免疫性疾病，狼瘡性腎炎(Lupus nephritis，LN)是SLE最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。激素是治療LN的主要藥物之一，環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素是治療LN的經(jīng)典方案[1]。環(huán)磷酰胺的不良反應(yīng)較多，如脫發(fā)、惡心、嘔吐、肝功能受損、骨髓抑制、出血性膀胱炎、致畸形、致腫瘤等，限制了其在臨床中的應(yīng)用，來(lái)氟米特作為一種免疫抑制劑，用于治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，臨床效果顯著，耐受性好[2]。近年來(lái)，來(lái)氟米特用于SLE、LN的治療，可以減少蛋白尿，降低SLEDAI評(píng)分，療效明顯[3-5]。本研究應(yīng)用來(lái)氟米特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療LN患者，與環(huán)磷酰胺聯(lián)合醋酸潑尼松治療LN進(jìn)行比較，觀察來(lái)氟米特治療LN的臨床療效和不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年3月～2017年6月在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院和河南省人民醫(yī)院就診的門(mén)診和住院LN患者65例，診斷均符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[6]，其中男8例，女57例，漢族56例，維吾爾族9例，年齡18～60歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①24小時(shí)尿蛋白定量≥1 g；②腎功能正常，肝功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入選前3個(gè)月應(yīng)用過(guò)環(huán)磷酰胺、來(lái)氟米特、霉酚酸酯、他克莫司等免疫抑制劑者；②合并神經(jīng)系統(tǒng)病變、嚴(yán)重心肺病變、感染等患者；③肝功能異常者；④妊娠及哺乳期患者；⑤依從性差者。將65例患者隨機(jī)分為觀察組33例(其中維吾爾族5例)和對(duì)照組22例(其中維吾爾族4例)，兩組患者在治療前年齡、性別、民族、臨床表現(xiàn)、血尿常規(guī)、肝腎功能、免疫學(xué)指標(biāo)、補(bǔ)體水平、24 h尿蛋白定量、SLEDAI評(píng)分等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意。研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法：觀察組給予來(lái)氟米特(福建匯天生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050175，10 mg/片)治療，來(lái)氟米特片20 mg/d口服，對(duì)照組給予環(huán)磷酰胺注射液(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020857，0.2 g/支)治療，1.0 g/次，1次/月，靜脈滴注。兩組患者均給予糖皮質(zhì)激素醋酸潑尼松(天津藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021039，5 mg/片)治療，醋酸潑尼松初始劑量0.8 mg/(kg·d)，連用4周后，激素逐漸減量至5～10 mg/d劑量維持治療。觀察6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)：①在治療6個(gè)月后觀察評(píng)定兩組的臨床療效；②比較兩組治療前后24 h尿蛋白定量、補(bǔ)體C3水平、血清白蛋白、SLEDAI評(píng)分水平；③記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況并進(jìn)行比較。

1.4療效判定[3]：①完全緩解：臨床癥狀與體征消失，SLEDAI評(píng)分<5分， 或24 h尿蛋白定量<0.3 g；②部分緩解：臨床癥狀與體征減輕，SLEDAI評(píng)分下降≥50%， 或24 h尿蛋白下降≥50%；③無(wú)效：臨床癥狀與體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，SLEDAI評(píng)分下降<50%，或24 h尿蛋白下降<50%?？傆行?(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較：觀察組完全緩解18例(其中維吾爾族3例)，部分緩解9例(其中維吾爾族1例)，無(wú)效6例(其中維吾爾族1例)，總有效率為81.82%(其中維吾爾族總有效率為80%)。對(duì)照組完全緩解17例(其中維吾爾族3例)，部分緩解8例，無(wú)效7例(其中維吾爾族1例)，總有效率為78.13%(其中維吾爾族總有效率為75%)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.138，P=0.71)。見(jiàn)表1。

2.2兩組治療前后臨床指標(biāo)結(jié)果比較：兩組治療后血白蛋白、補(bǔ)體C3水平較治療前升高(P<0.05)，24 h尿蛋白定量、SLEDAI評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組不良反應(yīng)比較：觀察組主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐(1例)、脫發(fā)(1例)、呼吸道感染(1例)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降(2例)、轉(zhuǎn)氨酶升高(3例)等；對(duì)照組主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐(4例)、腹瀉(1例)、脫發(fā)(2例)、呼吸道感染(3例)、帶狀皰疹(1例)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降(3例)、轉(zhuǎn)氨酶升高(2例)等。觀察組有8例(24.24%)發(fā)生不良反應(yīng)，對(duì)照組有16例(50.00%)發(fā)生不良反應(yīng)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.628，P=0.031)。

表1兩組臨床療效比較[例(%)]

組別例數(shù)完全緩解部分緩解無(wú)效有效觀察組3318(54.55)9(27.27)6(18.18)27(81.82)①對(duì)照組3217(53.13)8(25.00)7(21.88)25(78.13)

注：與對(duì)照組比較，①P>0.05

觀察指標(biāo)觀察組(n=33) 治療前 治療后 對(duì)照組(n=32) 治療前 治療后 補(bǔ)體C3(g/L) 0.45±0.12 0.91±0.23① 0.44±0.25 0.93±0.27①血清白蛋白(g/L)26.75±7.3240.78±5.36①27.13±6.5441.37±4.36①24尿蛋白(g)3.72±0.560.83±0.31①3.81±0.480.82±0.32①SLEDAI(分)19.42±6.615.98±2.26①19.89±5.335.63±3.12①

注：與同組治療前比較，①P<0.05

3 討論

治療狼瘡性腎炎的主要藥物包括激素和免疫抑制劑，臨床上常用的免疫抑制劑有環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚、硫唑嘌呤等[1，7]。但環(huán)磷酰胺骨髓抑制、感染、性腺抑制等不良反應(yīng)較明顯，嗎替麥考酚格較昂貴，且部分治療效果欠佳，限制了其在臨床中的應(yīng)用，而硫唑嘌呤主要用于LN維持期的治療。來(lái)氟米特具有抗炎作用，是一種小分子量免疫抑制劑，其活性代謝產(chǎn)物可逆性抑制嘧啶從頭合成途徑的限速酶二氫乳酸脫氫酶，使淋巴細(xì)胞不能合成足量的嘧啶以滿(mǎn)足DNA合成的需要，影響激活狀態(tài)下的淋巴細(xì)胞增殖來(lái)發(fā)揮其免疫抑制作用[8]。來(lái)氟米特用于治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE效果明顯[2-3]，國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果顯示，來(lái)氟米特治療LN，可以減少蛋白尿，降低SLEDAI評(píng)分，具有較好的治療效果和安全性[4，5，9]。

本研究應(yīng)用來(lái)氟米特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素醋酸潑尼松治療LN，與環(huán)磷酰胺聯(lián)合醋酸潑尼松治療LN相比較，結(jié)果顯示，在6個(gè)月后，來(lái)氟米特聯(lián)合醋酸潑尼松組的總有效率(81.82%)與環(huán)磷酰胺聯(lián)合醋酸潑尼松組的總有效率(78.13%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。臨床指標(biāo)血清白蛋白、補(bǔ)體C3水平、24小時(shí)尿蛋白定量、SLEDAI評(píng)分，觀察組和對(duì)照組在治療后均較治療前明顯改善(P<0.05)，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示來(lái)氟米特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療LN與環(huán)磷酰胺聯(lián)合醋酸潑尼松有相當(dāng)?shù)寞熜?。觀察組中維吾爾族患者總有效率為80.00%，對(duì)照組中維吾爾族患者總有效率為75.00%，因例數(shù)較少，未進(jìn)一步做分組比較討論。來(lái)氟米特聯(lián)合醋酸潑尼松組不良反應(yīng)發(fā)生率(24.24%)低于環(huán)磷酰胺聯(lián)合醋酸潑尼松組的不良反應(yīng)發(fā)生率(50.00%)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.628，P=0.031)。

來(lái)氟米特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素醋酸潑尼松治療LN效果明顯，對(duì)臨床指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)及疾病活動(dòng)均有改善，且不良反應(yīng)少。