錢 平，朱 濤

(蘇州大學(xué)附屬太倉第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 太倉 215400)

膿毒癥屬于一種由感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，炎性因子是密切參與膿毒癥發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素[1]，而相當一部分危重患者存在非感染性炎性反應(yīng)綜合征，所以如何有效地鑒別診斷以及評估病情嚴重程度對于早期抗感染治療決策具有重要的指導(dǎo)意義，對改善患者預(yù)后十分重要。C-反應(yīng)蛋白(CRP)是一種常用的非特異度炎性標記物；降鈣素原(PCT)在機體感染之后的免疫應(yīng)答過程中發(fā)揮重要作用[2]；研究顯示，可溶性 CD14 (sCD14)對評估膿毒癥患者的病情及預(yù)后有一定價值[3]。本研究比較了sCD14、PCT、CRP對膿毒癥的診斷和預(yù)后評估的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年1月～2017年5月于我院就診的80例患者為研究對象，納入標準：①年滿18周歲；②臨床資料齊全；③住院時間>24 h；④獲得醫(yī)院倫理委員會獲準，患者知情、同意。排除合并病毒性感染、甲狀腺疾病、免疫相關(guān)疾病以及不宜行臨床試驗的膿毒癥性休克等患者，其中男46例，女34例；年齡25～84歲，平均(59.47±9.38)歲。按《2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》將其非膿毒癥組(n=52)與膿毒癥組(n=28)；按膿毒癥病情嚴重程度將其分為膿毒癥組(n=19)與嚴重膿毒癥組(n=9)；按28 d的預(yù)后情況將其分為存活組(n=21)與死亡組(n=7)。

1.2診斷標準及病情分級[4]：采用《2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》。病情分級：①膿毒癥：指無血壓降低、休克，僅有炎性反應(yīng)；②嚴重膿毒癥：存在炎性反應(yīng)的同時出現(xiàn)組織灌注不足、低血壓，需用血管升壓藥進行干預(yù)。

1.3標本采集與檢測：所有患者均用真空采血管采集外周靜脈血4 ml，離心分離血清待檢。采用ELISE法檢測sCD14水平，采用電化學(xué)發(fā)光法測定PCT水平(儀器為瑞士羅氏公司Cobas e601全自動免疫分析儀)，采用免疫熒光干式定量法測定CRP水平(儀器為韓國Boditech Med Inc全自動免疫分析儀)，試劑盒均購于蘇州市躍亞生物技術(shù)有限公司，操作方法參考試劑說明書。

2 結(jié)果

2.1各組sCD14、PCT、CRP水平比較：與非膿毒癥組相比，膿毒癥組sCD14、PCT、CRP水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)sCD14(μg/L)PCT(ng/ml)CRP(mg/L)非膿毒癥組5222.21±7.081.53±0.3815.91±2.58膿毒癥組2855.67±11.1223.38±1.19232.87±40.62t值13.57817.46245.006P值0.0000.0000.000

2.2不同 APACHE Ⅱ評分組sCD14、PCT、CRP水平比較：與膿毒癥組相比，嚴重膿毒癥組sCD14、PCT、CRP水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3不同預(yù)后組sCD14、PCT、CRP水平比較：與存活組相比，死亡組sCD14、PCT、CRP水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)sCD14(μg/L)PCT(ng/ml)CRP(mg/L)膿毒癥組1928.21±5.5815.73±3.79153.25±29.61嚴重膿毒癥組949.67±11.6231.08±4.81371.61±78.73t值4.8903.99410.552P值0.0070.0270.000

2.4sCD14、PCT、CRP對膿毒癥的診斷效能分析：sCD14、PCT、CRP對膿毒癥的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值見表4。

組別例數(shù)sCD14(μg/L)PCT(ng/ml)CRP(mg/L)存活組2152.74±12.6419.53±2.36173.43±47.72死亡組792.96±20.6834.95±2.66404.25±191.54t值16.5786.23123.159P值0.0000.0000.000

表4sCD14、PCT、CRP對膿毒癥的診斷效能分析

指標AUC95% CI截斷點值敏感性(%)特異性(%)陽性預(yù)測值(%)陰性預(yù)測值(%)sCD140.7280.639～0.83645.53①76.683.572.569.1PCT0.7590.672～0.89715.94②84.974.463.360.1CRP0.8310.704～0.951169.48③89.757.163.763.0

注：①單位為μg/L；②單位為ng/ml；③單位為mg/L

3 討論

膿毒癥為ICU常見危重癥，病情進展迅速，嚴重膿毒癥、膿毒癥休克及多器官功能障礙綜合征(MODS)都是導(dǎo)致患者致死和致殘的重要原因。文獻顯示，美國每年死于嚴重膿毒癥的比例高達20%～63%[5]。PCT與CRP是目前臨床上診斷膿毒癥比較常用的生化指標，在早期鑒別膿毒癥及指導(dǎo)抗感染治療等方面具有一定的指導(dǎo)意義，然而對膿毒癥的特異性較差，PCT雖對預(yù)后有一定的預(yù)測價值，但對膿毒癥早期診斷的能力尚欠佳，并且與病情的嚴重程度并非完全相關(guān)[6]。

CD14是一種位于單核-巨噬細胞表面的白細胞分化抗原，sCD14是它的一種存在形式，主要存在于血清中。近年研究發(fā)現(xiàn)，sCD14與膿毒癥、白血病、腦卒中、冠心病等疾病有密切關(guān)系。sCD14 在單核巨噬細胞的激活過程中發(fā)揮重要作用，能介導(dǎo)由脂多糖引起細胞炎性反應(yīng)，并且也能提高白細胞對內(nèi)毒素反應(yīng)的敏感性，對于機體炎性反應(yīng)、感染性休克及器官衰竭的發(fā)生有重要意義[7]。正常情況下，CD14 的表達較低，當發(fā)生膿毒癥時，血中的sCD14會明顯升高，且與病情的嚴重性有密切關(guān)聯(lián)。研究顯示，膿毒癥患者血sCD14的表達早于CRP與PCT，在感染初期即可發(fā)生明顯變化，且其表達水平與CRP、PCT呈正相關(guān)[8]。提示sCD14在早期診斷膿毒癥方面有一定價值。

本研究顯示，膿毒癥患者的血sCD14、PCT、CRP水平明顯高于非膿毒癥患者，且嚴重膿毒癥患者更高，死亡患者明顯高于存活患者，說明sCD14、PCT、CRP能夠幫助膿毒癥的診斷，評估病情嚴重程度，并預(yù)測疾病預(yù)后。ROC分析顯示，sCD14對膿毒癥的敏感性、特異性分別為76.6%、83.5%；PCT分別為84.9%、74.4%；CRP分別為89.7%、57.1%，可見與PCT和CRP相比，sCD14的特異性更高。

綜上所述，sCD14、PCT、CRP在診斷膿毒癥及評估預(yù)后方面均有一定的診斷價值，其中sCD14對膿毒癥的診斷特異性最佳，可作為膿毒癥的輔助診斷指標。