顧珍梅，萬云芳，張文元

(江蘇省淮安市漣水縣中醫(yī)院麻醉科，江蘇 淮安 223400)

隨著社會的老齡化，需要接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者也日益增多。選擇合適的藥物和方法來抑制應(yīng)激反應(yīng)，讓患者特別是高齡患者安全度過圍術(shù)期，減少并發(fā)癥成為臨床麻醉醫(yī)生必須重視的一項工作。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉復(fù)合右美托咪定在臨床中均已應(yīng)用，但兩者對患者的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的影響比較研究有待進(jìn)行，本文選擇符合要求的患者進(jìn)行試驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：病例來源于我院骨科2014年1月～2017年6月的住院患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：65～80歲擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，ASA Ⅱ～Ⅲ級,無內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)疾病、3個月內(nèi)無血栓栓塞性病史，術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲篩檢，雙下肢無深靜脈血栓(DVT)。隨機(jī)雙盲分為兩組：丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉組(GA，n=30)和腰-硬聯(lián)合麻醉復(fù)合右美托咪定組(CSEAD，n=30)?；颊呔炇鹬橥鈺⑼ㄟ^醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2麻醉方法：兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入室麻醉前輸入鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液6～8 ml/kg，局部麻醉下行橈動脈和中心靜脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。

GA組麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，誘導(dǎo)后行氣管插管機(jī)械通氣，VT 8～10 ml/kg，RR 12～14次/min，維持PETCO2保持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)；持續(xù)泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)、間斷靜脈注維庫溴銨0.03～0.05 mg/kg維持麻醉。

CSEAD組：所有患者麻醉開始時靜脈泵注右美托咪定3 μg/(kg·h)，10 min后以0.2～0.7 μg/(kg·h)維持至術(shù)畢，根據(jù)Bp、HR等變化及時調(diào)整輸注速率。選擇患肢在上側(cè)臥位，在L2～3或L3～4間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因輕比重液2.0～3.0 ml，然后硬膜外腔置入導(dǎo)管3～4 cm,測定麻醉平面后術(shù)中根據(jù)情況硬外腔注入0.75%羅哌卡因。

1.3觀察項目：記錄麻醉前(T0)、全身麻醉插管與椎管內(nèi)麻醉給藥后即刻(T1)、手術(shù)開始30 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)、拔除氣管導(dǎo)管及硬外留置管后(T4)的MAP和HR，并采血用高效液相譜-電化學(xué)檢測血漿去甲腎上腺素(NE)及腎上腺素(E)濃度；觀察術(shù)中出血量、尿量、隨訪術(shù)后認(rèn)知障礙、肺部感染、深靜脈血栓發(fā)生率及住院時間。

2 結(jié)果

2.1兩組一般情況比較：兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時間、術(shù)中失血量和尿量、肺部感染、住院時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2兩組主要術(shù)后并發(fā)癥比較：GA組術(shù)后認(rèn)知障礙、深靜脈血栓發(fā)生率高于CSEAD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

組別例數(shù)肺部感染術(shù)后意識障礙深靜脈血栓形成總并發(fā)癥GA組303(10.0)7(23.3)3(10.0)13(43.3)CESAD組302(6.7)3(10.0)①1(3.3)①6(20.0)①

注：與GA組比較，①P<0.05

2.3兩組患者各觀察時點MAP、HR、NE、E的變化：與T0時比較，T1時GA組MAP明顯升高，HR顯著增快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與T3時比較，T4時GA組MAP顯著升高，HR明顯增快(P<0.05)；與T0時比較，T1～T4時GA組血漿NE、E濃度顯著升高(P<0.05)，且明顯高于CSEAD組(P<0.05)；CSEAD組各觀察時點MAP、HR、NE和E均無明顯變化。見表2。

指標(biāo)組別例數(shù)T0T1T2T3T4MAP(mm Hg)CESAD3093.4±5.292.6±9.288.4±7.589.3±8.389.6±9.7GA3094.7±4.6107.8±8.1①93.4±6.994.6±6.1106.4±8.3②HR(次/min)CESAD3082.5±8.783.3±6.481.6±9.784.7±9.485.3±7.6GA3084.3±7.6104.5±8.3①86.9±8.487.8±10.1103.2±8.8②NE(pg/ml)CESAD30363.6±46.3369.6±36.3353.8±39.2346.6±40.5358.6±37.6GA30379.5±44.7422.5±33.4①③421.6±39.1①③430.3±46.8①③428.7±33.4①③E(pg/ml)CESAD3018.4±3.120.5±5.219.4±3.518.8±5.519.1±4.5GA3019.5±4.325.8±6.1①③27.4±7.4①③26.6±6.4①③25.8±5.6①③

注：與T0比較，①P<0.05；與T3比較，②P<0.05；與CSEAD組比較，③P<0.05

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時，各種刺激使機(jī)體產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，使交感-垂體-腎上腺素分泌增多和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能異常活躍，血漿去甲腎上腺素和腎上腺素濃度顯著升高，使血壓升高和心率增快明顯。過度的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致圍術(shù)期心律失常、心功能衰竭、代謝障礙等，增加圍術(shù)期并發(fā)癥甚至危及患者生命[1]。

本研究中，全身麻醉組用藥中的舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼在以往的研究中發(fā)現(xiàn)，其具有降低圍術(shù)期刺激引起的內(nèi)分泌反應(yīng),減輕應(yīng)激反應(yīng)，使血壓和心率維持在較合理的穩(wěn)定水平[2-4]，從而降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。而右美托咪定(Dex)作為一種新型高選擇性α2受體激動劑，在圍術(shù)期輔助麻醉方面具有明顯優(yōu)勢，術(shù)前術(shù)中應(yīng)用Dex均可有效抑制交感神經(jīng)過度興奮，降低患者心理緊張情緒或手術(shù)麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)循環(huán)功能穩(wěn)定，聯(lián)合Dex可減少其他麻醉藥用量，有利于全身麻醉后早期蘇醒和早期氣管拔管[5]。

本研究結(jié)果表明，腰-硬聯(lián)合麻醉復(fù)合右美托咪定能有效地抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，維持了圍術(shù)期循環(huán)的平穩(wěn)。其結(jié)果與右美托咪定是高效和高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，能選擇性地興奮中樞孤束核突觸后α2受體，抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動，使交感神經(jīng)張力降低，同時加強迷走神經(jīng)心臟反射和壓力感受性反射，激動交感神經(jīng)末梢的突觸前α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放以及降低血漿兒茶酚胺濃度[5]，維持了血流動力學(xué)的平穩(wěn)相一致。而全身麻醉組，在插管與拔管時血壓和心率與麻醉前和腰-硬聯(lián)合麻醉復(fù)合右美托咪定組相應(yīng)觀察時點相比有明顯的升高，說明此兩時點的應(yīng)激沒能被很好地抑制。針對這樣的結(jié)果，應(yīng)該可以考慮在插管與拔管前加深全身麻醉深度或者另外使用可以減輕應(yīng)激的藥物，如右美托咪定等，以避免過強應(yīng)激。具體的用藥方案有待進(jìn)一步研究。

從兩種麻醉方法對高齡全髖置換患者并發(fā)癥的影響結(jié)果來看，全身麻醉組術(shù)后意識障礙及深靜脈的發(fā)生率要高于腰-硬聯(lián)合麻醉復(fù)合右美托咪定組，不同的麻醉方法術(shù)后意識障礙及深靜脈的發(fā)生率也不同，其具體原因還需要進(jìn)一步研究。

綜合本研究結(jié)果，在高齡患者行全髖置換術(shù)時，腰-硬聯(lián)合麻醉復(fù)合右美托咪定能有效維持圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定，抑制患者術(shù)中血漿NE、E濃度升高，減少術(shù)后意識障礙及深靜脈的發(fā)生率，如果患者沒有椎管內(nèi)麻醉禁忌證，與丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈麻醉相比是更優(yōu)的麻醉方案。