王 敏，吳紅娟，岑倩麗

(茂名市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 茂名 525000)

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是子宮內(nèi)膜組織異位到卵巢引起的病灶，為育齡期女性常見疾病之一，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、盆腔疼痛，嚴(yán)重者影響生育，從而影響患者生活質(zhì)量[1]。目前，隨著婦科微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡保守性手術(shù)已成為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥首選治療方式[2]，但雙極電凝造成的熱損傷導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能降低，出現(xiàn)醫(yī)源性卵巢損傷，甚至卵巢早衰、閉經(jīng)，從而影響患者生育。如何改善手術(shù)方式，從而減輕對(duì)卵巢的損傷越來越受到關(guān)注。本文主要研究腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中使用垂體后葉素注水分離法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究收集2015年4月～2017年12月卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫60例女性患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①年齡20～35歲；②均為單側(cè)卵巢囊腫，直徑5～10 cm,無嚴(yán)重粘連者；③月經(jīng)規(guī)律，無激素類藥物服用史，無內(nèi)分泌疾病史，無惡性腫瘤及心、肝、腎等嚴(yán)重病變患者；④患者術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；⑤所有入選對(duì)象均自愿選擇腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)，患者及家屬均簽署知情同意書。觀察組患者在腹腔鏡囊腫剝除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素水分離法，對(duì)照組僅做腹腔鏡囊腫直接剝除法，不使用垂體后葉素，每組30例。兩組患者年齡、囊腫大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：所有患者均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，探明腹腔情況和囊腫與周圍組織情況后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后兩組囊壁均送病理檢查。

1.2.1對(duì)照組：采用直接剝除法，用單極電鉤將卵巢皮質(zhì)切開，采用抓鉗逐步向上牽拉卵巢皮質(zhì)，通過分離鉗對(duì)卵巢囊腫和卵巢皮質(zhì)界面進(jìn)行分離，將卵巢皮質(zhì)與囊腫壁間間隙進(jìn)行鈍性分離，并逐步擴(kuò)大切口，在卵巢囊腫的根部通過雙極電凝來分離，直到將卵巢囊腫完整的剝除，雙極電凝創(chuàng)面止血。

1.2.2觀察組：垂體后葉素水分離法，術(shù)中于卵巢門對(duì)側(cè)卵巢中央位置使用穿刺針將稀釋后的垂體后葉素(6U加入0.9%生理鹽水60 ml)注射到卵巢組織及囊壁間隙組織中形成水墊，如遇囊腫過大垂體后葉素量不足可補(bǔ)充生理鹽水，使囊腫壁與卵巢皮質(zhì)之間形成一膨大的水囊狀分離界面。分離過程中如果巧克力囊腫包膜破裂，則擴(kuò)大破裂口或剪開囊腫，吸凈囊內(nèi)液，反復(fù)沖洗囊腔及盆腹腔，可繼續(xù)于卵巢組織及囊壁間隙組織中行注水分離法，通過張力促使囊壁與正常卵巢組織分離。

1.3觀察指標(biāo)：在術(shù)前與術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月月經(jīng)周期的第2～3天抽取外周靜脈血，以光化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定患者血清黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)。術(shù)后第48小時(shí)、第1個(gè)月、第3個(gè)月用免疫檢測(cè)法測(cè)定抗苗勒管激素AMH。術(shù)后剝除囊壁制備石蠟切片鏡下觀察囊壁上有無附著正常卵巢組織，并計(jì)數(shù)卵泡。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前兩組FSH、LH及E2、AMH、月經(jīng)周期比較：術(shù)前兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)水平比較：兩組術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月的FSH、E2水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，LH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別例數(shù)E2(pg/ml)FSH(mIU/ml)LH(mIU/ml)AMH(ng/ml)月經(jīng)周期(d)觀察組3032.29±4.19①6.22±1.18①7.96±1.59①3.63±0.68①25±4.06①對(duì)照組3032.12±3.796.18±2.317.75±1.413.37±0.8824±4.58

注：與對(duì)照組比較，①P>0.05

組別例數(shù)術(shù)后第1個(gè)月 E2(pg/ml) FSH(mIU/ml) LH(mIU/ml) 術(shù)后第3個(gè)月 E2(pg/ml) FSH(mIU/ml) LH(mIU/ml) 觀察組3028.01±4.84①10.08±1.72①8.46±1.67②33.51±4.79①6.98±0.72①7.87±0.56②對(duì)照組3025.31±4.1612.25±1.908.67±1.8630.57±2.818.76±0.908.96±0.94

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05，②P>0.05

2.3兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)AMH的水平比較：術(shù)后第48小時(shí)、術(shù)后第1個(gè)月及第3個(gè)月對(duì)照組AMH明顯低于觀察組(P<0.05)，且對(duì)照組較術(shù)前明顯下降，而觀察組僅術(shù)后第48小時(shí)及術(shù)后第1個(gè)月較術(shù)前下降明顯(P<0.05)。術(shù)后AMH有逐漸升高趨勢(shì)，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月對(duì)照組恢復(fù)比率明顯低于觀察組(P<0.05)。見表3。

組別術(shù)前術(shù)后第48小時(shí)術(shù)后第1個(gè)月術(shù)后第3個(gè)月觀察組(n=30)3.63±0.682.46±0.24①②2.87±0.26①②3.34±0.14①對(duì)照組(n=30)3.37±0.881.48±0.16②2.05±0.18②2.28±0.09②

注：與對(duì)照組相比，①P<0.05；與術(shù)前比較，②P<0.05

2.4兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較：觀察組與對(duì)照組比較，手術(shù)時(shí)間明顯縮短、出血量明顯減少。月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，對(duì)照組比觀察組時(shí)間要長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(d)觀察組3053.76±15.94①25.87±19.76①24.14±7.04①對(duì)照組3071.05±15.5847.18±20.3133.44±6.06

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.5術(shù)后標(biāo)本石蠟病理切片鏡下結(jié)果：鏡下對(duì)照組囊壁石蠟切片附著正常卵巢組織的陽性率為60.88%明顯高于觀察組24.32%(P<0.05)。觀察組附著正常卵泡數(shù)(2.87±1.76)個(gè)，對(duì)照組附著正常卵泡數(shù)(5.05±0.98)個(gè)。

3 討論

近年來研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下剝除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，部分患者出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能降低。有學(xué)者證實(shí)在卵巢囊腫剝除術(shù)中使用垂體后葉素水分離法，能起到保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能的作用，從而提高手術(shù)可行性[4-5]。垂體后葉素分離法相較于傳統(tǒng)直接剝離法，通過囊腫囊壁與正常卵巢組織間加壓注水形成水墊，用張力促進(jìn)組織自然分離，經(jīng)過注水處理,使得剝離更為徹底，可以減輕對(duì)正常卵巢組織的損傷。同時(shí)垂體后葉素水墊還有助于封閉囊腫囊壁與正常卵巢組織剝離面血管，減少術(shù)中出血及卵巢組織過度破壞。垂體后葉素是從大腦垂體后葉提取的九肽類物質(zhì)，包含縮宮素和血管加壓素兩種成分，對(duì)血管平滑肌有強(qiáng)烈的收縮作用[6-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中使用垂體后葉素注射后，觀察組與對(duì)照組比較，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，出血量明顯減少，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間減少(P<0.05)，同時(shí)兩組術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月FSH、E2水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后48小時(shí)、術(shù)后第1個(gè)月及第3個(gè)月對(duì)照組AMH明顯低于觀察組(P<0.05)。通過石蠟切片分析兩組剝離的囊壁附著正常卵巢組織的陽性率和卵泡數(shù)，能看出應(yīng)用垂體后葉素可以減輕對(duì)卵巢的損傷，更好的保護(hù)卵巢功能。由此可見，子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素水分離法既可以降低手術(shù)出血量，又對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響相對(duì)較小，術(shù)后恢復(fù)快，因此對(duì)于有迫切生育要求的、不孕癥的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，采用垂體后葉素水分離法有利于術(shù)后短期內(nèi)卵巢功能的恢復(fù)，一定程度上可提高妊娠幾率[10]。另外，垂體后葉素水分離法較直接剝離法手術(shù)明顯耗時(shí)短，利于機(jī)體恢復(fù)。該方法簡(jiǎn)單、安全、有效，具有較高的臨床價(jià)值，值得推廣。

然而，本研究中僅針對(duì)單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，且樣本量較小，術(shù)后隨訪時(shí)間短，對(duì)于雙側(cè)卵巢巧克力囊腫及術(shù)后復(fù)發(fā)率方面，垂體后葉素水分離法是否仍優(yōu)于直接剝離法有待臨床工作中進(jìn)一步研究。