丁衛(wèi)萍，楊新偉，汪自梅，徐暢

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院 膽道三科，上海 200438)

惡性梗阻性黃疸主要由肝門部膽管癌、肝癌合并膽管癌栓、胰頭癌、壺腹周圍癌及轉(zhuǎn)移癌侵犯膽管所致，主要以黃疸為首發(fā)癥狀，可導(dǎo)致一系列全身病理生理學(xué)改變，主要包括高膽紅素血癥、內(nèi)毒素血癥、出血傾向、免疫功能減退等，手術(shù)根治機(jī)會少且術(shù)后肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)大，因此術(shù)前有效、快速的減黃治療顯得非常重要[1]。常見的術(shù)前膽道引流方法包括外引流和內(nèi)窺鏡膽道引流(endoscopic biliary drainage，EBD)兩種。盡管兩種方法均可以進(jìn)行膽道減壓，但是內(nèi)引流和外引流在病理生理方面存在顯著差異，因此，采用何種引流方式仍存在一定爭議[1-2]。根據(jù)我們科室既往的研究經(jīng)驗(yàn)[3]，與EBD操作存在腸道細(xì)菌移位、并發(fā)胰腺炎等因素相比，經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)顯得更加簡單，且費(fèi)用較低。但PTCD后膽汁丟失，存在患者營養(yǎng)狀況、免疫功能下降等問題。PTCD聯(lián)合口服膽汁有利于脂肪消化吸收，減少水和電解質(zhì)的丟失，能更好、更快地促進(jìn)肝功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量[4-5]；同時(shí)，對于糾正腸內(nèi)菌群失調(diào)、維持腸黏膜屏障的結(jié)構(gòu)和功能完整、抑制腸道內(nèi)菌群移位、促進(jìn)肝細(xì)胞再生等至關(guān)重要[6]，從而為手術(shù)爭取時(shí)間、創(chuàng)造條件，并提高手術(shù)安全性和患者對手術(shù)的耐受性[7-9]。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年11月至2017年2月，便利抽樣法選取海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院膽道三科收治入院擬行手術(shù)治療的惡性梗阻性黃疸患者30例為研究對象。按入院先后，將其分為對照組和觀察組，每組15例。對照組中男12例、女3例；年齡45～85歲，平均(63.27±9.77)歲，口服膽汁治療天數(shù)為4～15 d。觀察組中男13例、女2例；年齡45～85歲，平均(59.8±8.79)歲，口服膽汁治療天數(shù)為7～23 d。所有患者均入院時(shí)簽署知情同意書并報(bào)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床確診為膽管癌、胰頭癌、壺腹周圍癌所致梗阻性黃疸，既往無肝炎、肝硬化、硬化性膽管炎等基礎(chǔ)肝病病史；(2)術(shù)前行PTCD減黃治療；(3)完善的隨訪資料；(4)同意參與研究，并積極配合者；(5)年齡滿18周歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨訪過程中發(fā)生其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移者；(2)隨訪過程中死亡或放棄治療者；(3)有心肺腎等重大軀體疾患者；(4)有重大精神疾??；(5)有急慢性胃炎、胃潰瘍等影響患者胃腸功能疾患者；(6)口服膽汁天數(shù)<3 d的患者；(7)經(jīng)解釋后仍拒絕的患者。兩組患者在性別、年齡、學(xué)歷水平、入院總膽紅素水平、白蛋白水平等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 (1)協(xié)助主管醫(yī)生及時(shí)告知口服膽汁患者的治療實(shí)施方案和宣教，讓患者了解膽汁的成分及特殊作用，知曉口服膽汁治療的重要性和必要性。(2)做好患者及家屬的心理護(hù)理。因大多數(shù)患者及家屬受傳統(tǒng)教育的影響，認(rèn)為膽汁從自身體內(nèi)排出再口服感覺到惡心，且認(rèn)為膽汁很苦口服十分困難，心理負(fù)擔(dān)較重，對其治療方案存在懷疑和恐懼心理。(3)告知患者如何辨別正常膽汁的顏色、性質(zhì)。(4)教會患者及家屬膽汁過濾的方法。膽汁適當(dāng)加溫至37℃～40℃。(5)每次口服膽汁的 50～200 ml，三餐后半小時(shí)或隨餐同服，每次口服8 h內(nèi)引流出的新鮮膽汁。根據(jù)病情可選用選用糖果、白糖或蜂蜜作為調(diào)味劑，緩解膽汁的異味。(6)協(xié)助主管醫(yī)生完成口服膽汁患者的膽汁培養(yǎng)(細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性方可飲用)，如確診或疑似膽道感染時(shí)或膽道出血時(shí)暫?？诜懼?。(7)口服膽汁持續(xù)時(shí)間至手術(shù)前1 d。 (8)口服膽汁后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或患者不能耐受時(shí)，暫?？诜懼?/p>

1.2.2 觀察組 觀察組患者除常規(guī)護(hù)理外給予個性化護(hù)理干預(yù)。具體干預(yù)措施包括：(1)護(hù)理干預(yù)的準(zhǔn)備階段。調(diào)查患者的個體情況，建立個性化檔案，包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、學(xué)歷水平、聯(lián)系方式、特殊的飲食習(xí)慣，了解不良的嗜好(如吸煙、喝酒)及不良的生活習(xí)慣等。發(fā)放“口服膽汁的健康宣教單”，以便患者及家屬一同學(xué)習(xí)和積極參與。通過與患者及家屬的溝通來了解患者的心理狀況，有的放矢地對其進(jìn)行個性化心理干預(yù)。準(zhǔn)備口服膽汁的記錄單，內(nèi)容包括口服膽汁完成的時(shí)間及量，未能按時(shí)口服膽汁的原因及量，為后期的個性化護(hù)理干預(yù)提供保障。為患者更換無菌引流袋并廢棄袋內(nèi)現(xiàn)有膽汁，保證口服膽汁的質(zhì)量。(2)護(hù)理干預(yù)的宣傳階段。及時(shí)糾正患者的不良嗜好及不良的生活習(xí)慣，讓相同治療的患者以身示教，以確保治療期間成員對患者的正面影響，確保口服膽汁治療順利完成。(3)護(hù)理干預(yù)的實(shí)施階段。及時(shí)詢問和記錄患者口服膽汁的實(shí)施情況，記錄好患者每次口服膽汁完成的時(shí)間及量，未能按時(shí)口服膽汁的原因及量。隨時(shí)觀察和記錄，聆聽患者口服膽汁的主訴和不良反應(yīng)，及時(shí)做出反饋和評價(jià)，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)生溝通并對癥處理。不限制患者自行進(jìn)食，飲食量依據(jù)患者病情、食欲、消化道情況自行調(diào)整。(4)護(hù)理干預(yù)的鞏固階段。該階段進(jìn)行人性化的關(guān)愛護(hù)理。護(hù)理人員按時(shí)督促、積極鼓勵患者正確、合理地口服膽汁，讓患者能夠充分地感受到被關(guān)愛，從而積極地配合治療。(5)護(hù)理干預(yù)的總結(jié)階段。廣泛征求患者及其家屬的意見及建議，綜合總結(jié)，分析明確個性化護(hù)理干預(yù)中的優(yōu)缺點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者口服膽汁期間的依從性。依從性指標(biāo)主要是由主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士對患者治療全過程的依從性進(jìn)行評定[10]，即積極配合(依從性良好，基本接受和配合整個治療的患者)、勉強(qiáng)配合(依從性一般，勉強(qiáng)配合醫(yī)生和護(hù)士完成了部分治療的患者)、消極配合(依從性很差，極度不配合或者消極配合治療，中斷治療的患者)。依從人數(shù)為積極配合與勉強(qiáng)配合的總?cè)藬?shù)。(2)減黃時(shí)間。術(shù)前減黃的目的在于降低術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)既往的研究資料[3]，總膽紅素<85 μmol/L為符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。減黃時(shí)間為口服膽汁開始至總膽紅素水平低于85 μmol/L的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者口服膽汁的依從性 觀察組患者口服膽汁治療依從率為100%，高于對照組的73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)，具體情況見表1。

表1 兩組患者口服膽汁的依從性[n(%)]

u=3.098，P<0.05

2.2 兩組患者的減黃時(shí)間 觀察組術(shù)前減黃時(shí)間為(8.5±1.56)d ，而對照組為(13.4±2.43)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。

3 體會

目前，在黃疸患者中行術(shù)前膽道引流的價(jià)值仍存在爭議。在19世紀(jì)70年代，行術(shù)前膽道引流的黃疸患者術(shù)后死亡率下降[11-12]，然而在最近的研究[13-17]中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前膽道引流(preoperative biliary drainage，PBD)對患者的生存率和并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間的影響存在爭議。Sewnath等[18]對18項(xiàng)非隨機(jī)對照研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前膽道引流相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性變化。一項(xiàng)Meta分析[19]也發(fā)現(xiàn),術(shù)前引流組(內(nèi)窺鏡或外引流)和直接手術(shù)組預(yù)后結(jié)果并無顯著性差異，盡管行內(nèi)窺鏡膽道引流組患者總的并發(fā)癥發(fā)生率更高。兩項(xiàng)進(jìn)一步的Meta分析[20-21],術(shù)前支架與并發(fā)癥發(fā)生率之間無顯著相關(guān)性。

前瞻性對照研究[21]發(fā)現(xiàn),PBD組術(shù)后感染的發(fā)生率顯著性增加，而另一項(xiàng)研究[22]提出行術(shù)前常規(guī)PBD的黃疸患者與非黃疸患者在并發(fā)癥發(fā)生率和肝功能恢復(fù)方面無顯著性差異。Kloek等[23]發(fā)現(xiàn),在有望獲得根治性切除的肝門部膽管癌患者中，PTCD比EBD的療效更好。EBD組并發(fā)癥發(fā)生率高，且術(shù)前所需的減黃時(shí)間更長。此外， PTCD可以更加直接地降低肝門部梗阻患者的膽道壓力[24]，而在多數(shù)患者中內(nèi)窺鏡下內(nèi)引流操作困難且有時(shí)難以成功。但是內(nèi)引流也有很多益處，比如改善營養(yǎng)狀況、保持有效循環(huán)容量、增加免疫功能和降低死亡率[25]。

總之，內(nèi)引流和外引流都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。根據(jù)我們科室既往的研究經(jīng)驗(yàn)[3,26]，我們推薦行PTCD聯(lián)合口服膽汁行術(shù)前減黃治療，既有外引流的方便性，又有內(nèi)引流保持腸肝循環(huán)的益處，效果良好。但是口服膽汁在有些患者中存在一定的抵觸情緒，依從性差異較大，因此我們進(jìn)行了本項(xiàng)研究，以期提高本項(xiàng)治療的患者依從性，有利于進(jìn)一步臨床推廣。

近年來，個性化護(hù)理越來越受到臨床治療所重視。前期的研究[27-28]發(fā)現(xiàn)，個性化護(hù)理在普及患者對自身疾病的認(rèn)知，降低疾病復(fù)發(fā)率，提高患者依從性，減少患者焦慮及負(fù)面情緒[29 ]與提高生活質(zhì)量[30]上，比傳統(tǒng)單一的護(hù)理效果要好。個性化護(hù)理干預(yù)的各個階段相輔相成，環(huán)環(huán)相扣，缺一而難達(dá)預(yù)期效果，與質(zhì)量管理活動中的策劃-實(shí)施-檢查-改進(jìn)(plan-do-check action cycle，PDCA)循環(huán)異曲同工。在準(zhǔn)備階段發(fā)現(xiàn)患者的問題和需求，在實(shí)施護(hù)理過程中和實(shí)施后進(jìn)行總結(jié)、優(yōu)化護(hù)理的具體內(nèi)容，在每一次循環(huán)中解決患者的實(shí)際困難，減輕患者諸多的不良反應(yīng)，從側(cè)面加強(qiáng)了PTCD聯(lián)合口服膽汁患者治療依從性[31]。本研究結(jié)果提示個性化護(hù)理干預(yù)可明顯提高惡性梗阻性黃疸患者術(shù)前行PTCD聯(lián)合口服膽汁治療依從性，在術(shù)前減黃治療中起促進(jìn)作用，為下一步手術(shù)治療爭取寶貴時(shí)間，減少患者的痛苦和精神負(fù)擔(dān)，是改善惡性梗阻性黃疸患者術(shù)前治療的一項(xiàng)有益舉措。