呂婷婷，戴冬梅，賈婷

(解放軍第88醫(yī)院 護(hù)理部，山東 泰安 271000)

?？谱o(hù)士(clinical nurse specialist，CNS)是指在某一特殊或者專門的護(hù)理領(lǐng)域具有較高水平和專長的專家型臨床護(hù)士，是高級實踐護(hù)士的一個重要角色，可為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，使患者直接受益[1]。近年來，軍隊醫(yī)院已在多個領(lǐng)域培養(yǎng)了大量的專科護(hù)士，專科護(hù)士隊伍迅速發(fā)展壯大；但其工作的開展和管理，與發(fā)達(dá)國家相比，尚存在一定差距，尤其是在軍事衛(wèi)勤保障方面。本研究調(diào)查了軍隊三級綜合性醫(yī)院?？谱o(hù)士工作現(xiàn)狀，了解其臨床工作與管理中存在問題，為健全管理制度、規(guī)范崗位管理、提高工作效能提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1-3月，便利抽樣法選取涵蓋陸?？杖姺N、跨越8個省、市的30所軍隊醫(yī)院?？谱o(hù)士為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參加國家、軍隊或省級?？谱o(hù)士培訓(xùn)，經(jīng)考核合格并取得相關(guān)培訓(xùn)或資格證書的注冊護(hù)士；(2)自愿參加本調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 在閱讀和分析文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，參考中華護(hù)理學(xué)會的?？谱o(hù)士現(xiàn)狀調(diào)查問卷自行設(shè)計問卷，并經(jīng)課題組討論和征求專家意見修正。問卷第1部分為?？谱o(hù)士基本資料，包括性別、年齡、職稱、職務(wù)、從事?？谱o(hù)理工作年限等；第2部分為問卷主體部分，包括臨床工作現(xiàn)狀、自我能力評估、專科護(hù)士資格認(rèn)證、現(xiàn)行待遇及職業(yè)發(fā)展認(rèn)同度等方面內(nèi)容。其中自我能力評估包括?？谱o(hù)理技能、?？浦R掌握能力、解決疑難護(hù)理問題能力、教學(xué)指導(dǎo)能力、咨詢能力、臨床決策能力、協(xié)調(diào)能力、批判性思維能力、科研學(xué)術(shù)能力等9個方面。每方面設(shè)10個問題，每個問題計10分，以≥70分為達(dá)標(biāo)，<70分為不達(dá)標(biāo)。職業(yè)發(fā)展認(rèn)同度設(shè)10個條目，每條目采用Likert 5級評分法，設(shè)“非常不同意”至“非常同意”等5個等級，計1～5分。本問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.761。

1.2.2 調(diào)查方法 以信函或電子郵件和親自遞交形式發(fā)放問卷，使用信函郵寄和電子郵件時由護(hù)理部指定人員負(fù)責(zé)。共發(fā)放問卷530份，回收有效問卷503份，問卷的有效回收率為94.9%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，采用描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本資料 共納入503名護(hù)理人員，其中女497名(98.81%)、男6名(1.19%)；現(xiàn)役軍人26名(5.17%)、文職人員166名(33.00%)、聘用人員311名(61.83%)；年齡25～35歲者400名，占79.52%；研究生2名(0.40%)、本科415名(82.50%)、?？?6名(17.10%)；護(hù)師314名(62.43%)、主管護(hù)師154名(30.62%)；專科工作時間5年以下73名(14.51%)、5～10年287名(57.06%)、11～15年103名(20.48%)、15年以上40名(7.95%)。

2.2 ?？谱o(hù)士工作現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果

2.2.1 ?？谱o(hù)士的分布情況 503名?？谱o(hù)士，分布于26個?？祁I(lǐng)域。有90名從事重癥監(jiān)護(hù)工作，占17.89%。其他情況詳見表1。

表1 受調(diào)查?？谱o(hù)士的分布情況[N=503，n(%)]

2.2.2 專科護(hù)士的臨床工作現(xiàn)狀 452名(89.86%)?？谱o(hù)士從事一般性臨床護(hù)理工作，21名(4.17%)?？谱o(hù)士承擔(dān)?？谱o(hù)理門診工作。432名(85.88%)?？谱o(hù)士認(rèn)為其在執(zhí)行應(yīng)急救援和衛(wèi)勤保障任務(wù)時作用重要；但351名(69.78%)?？谱o(hù)士并沒有參與執(zhí)行過急救援和衛(wèi)勤保障任務(wù)。在?？谱o(hù)士培訓(xùn)后，工作崗位無改變者379名(75.35%)；工作內(nèi)容略有不同或兼做?？谱o(hù)理有關(guān)工作者228名(45.33%)。見表2。

表2 ?？谱o(hù)士從事工作情況[N=503,n(%)]

2.3 ?？谱o(hù)士能力水平自我評估情況 ?？谱o(hù)士自評專科護(hù)理技能達(dá)標(biāo)人數(shù)為395名，占78.53%，在各項能力中排名第一。科研學(xué)術(shù)能力達(dá)標(biāo)人數(shù)為163名，占32.41%。其余能力達(dá)標(biāo)情況見表3。

表3 專科護(hù)士能力水平的自我評估情況(N=503)

2.4 ?？谱o(hù)士資格認(rèn)證情況 503名專科護(hù)士中，有458名?？谱o(hù)士培訓(xùn)取得證書后在專業(yè)機構(gòu)認(rèn)證并進(jìn)行專科進(jìn)修。目前，認(rèn)證機構(gòu)較多，主要有國家衛(wèi)計委、軍委后勤保障部衛(wèi)生局、省計委、各培訓(xùn)單位等，本次研究對象中有246名專業(yè)護(hù)士通過軍委后勤保障部衛(wèi)生局進(jìn)行認(rèn)證，占48.91%。對于再次認(rèn)證年限，?？谱o(hù)士的意見不一。見表4。

表4 專科護(hù)士培訓(xùn)后的資格認(rèn)證情況[N=503,n(%)]

2.5 ?？谱o(hù)士現(xiàn)行待遇情況 本研究中，有369名專科護(hù)士在工作中得到重用，占73.36%；230名?？谱o(hù)士得到了更多的外出學(xué)習(xí)和進(jìn)修機會，占45.73%；179名?？谱o(hù)士對當(dāng)前的薪酬待遇滿意，占35.59%，見表5。

2.6 職業(yè)發(fā)展認(rèn)同度情況 “設(shè)立?？谱o(hù)士專職崗位可為護(hù)士提供更好的職業(yè)發(fā)展平臺和前景”評分最高，為(4.72±0.53)分；“我所從事的護(hù)理工作能夠發(fā)揮專科護(hù)士作用”評分最低，為(4.24±0.80)分，見表6。

表5 專科護(hù)士培訓(xùn)后的待遇情況[N=503,n(%)]

表6 ?？谱o(hù)士職業(yè)發(fā)展認(rèn)同度分)

3 討論

3.1 軍隊三級綜合醫(yī)院?？谱o(hù)士臨床工作現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果分析 ?？谱o(hù)士主要參與一般性臨床護(hù)理工作(89.86%)、制定危重患者護(hù)理計劃(46.12%)、解決疑難、復(fù)雜護(hù)理問題(42.74%)、參與護(hù)理科研、教學(xué)(34.59%)，此外還承擔(dān)?？谱o(hù)理講座(29.82%)、護(hù)理管理(23.46%)、專科護(hù)理門診工作(4.17%)、院內(nèi)外護(hù)理會診和多學(xué)科聯(lián)合會診(3.78%)等各項工作。雖然體現(xiàn)出了?？谱o(hù)士應(yīng)具有的多種角色，但仍以一般性護(hù)理工作為主，與曹晶等[2]調(diào)查結(jié)果中專科護(hù)士以體現(xiàn)?？铺厣淖o(hù)理會診、?？平虒W(xué)指導(dǎo)、護(hù)理門診為主要工作內(nèi)容，而臨床基礎(chǔ)護(hù)理和護(hù)理管理工作所占比例較低的結(jié)果不一致。結(jié)果表明，所調(diào)查醫(yī)院?？谱o(hù)士整體發(fā)展水平仍較低，與地方同級醫(yī)院有一定差距，可能與軍隊改革形勢下醫(yī)院體制調(diào)整和專業(yè)隊伍不穩(wěn)定有關(guān)。

3.2 醫(yī)院管理者對?？谱o(hù)士崗位定位不清且職責(zé)未明 調(diào)查結(jié)果顯示， 75.35%的?？谱o(hù)士培訓(xùn)后仍在原工作崗位，10.73%的?？谱o(hù)士升任為護(hù)士長或其他護(hù)理管理崗位，僅有12.33%的?？谱o(hù)士從事專職工作。崗位定位不清、工作職責(zé)不明確，嚴(yán)重影響著?？谱o(hù)士作用的發(fā)揮。?？谱o(hù)理快速發(fā)展的關(guān)鍵便是對?？谱o(hù)士實施專職崗位管理。管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實際需求合理設(shè)置?？谱o(hù)士崗位，明確崗位職責(zé)及工作內(nèi)容，并逐步健全?？谱o(hù)士的專職化崗位管理體系。

軍隊醫(yī)院職能特殊，擔(dān)負(fù)著平戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障任務(wù)。本次調(diào)查顯示，30.22%的?？谱o(hù)士參與過應(yīng)急救援和衛(wèi)勤保障任務(wù)，但對其工作效能的發(fā)揮情況未見相關(guān)研究。?？谱o(hù)士作為未來護(hù)理發(fā)展的趨勢，在加快護(hù)理?？苹⑻岣邔？谱o(hù)理質(zhì)量方面起著重要作用，培養(yǎng)具有軍隊特色的?？谱o(hù)士對提高衛(wèi)勤保障能力具有重要意義，也是促進(jìn)專科護(hù)理發(fā)展的必然要求。因此，為適應(yīng)現(xiàn)代軍事斗爭衛(wèi)勤保障任務(wù)的需要，軍隊醫(yī)院應(yīng)重點設(shè)置創(chuàng)傷救護(hù)、重癥急救、特勤護(hù)理、軍事應(yīng)激、血液凈化等領(lǐng)域?qū)？谱o(hù)士，并逐步展開對相關(guān)領(lǐng)域?qū)？谱o(hù)士在衛(wèi)勤保障任務(wù)中作用發(fā)揮情況的實證研究。

3.3 ?？谱o(hù)士培訓(xùn)后自我能力評估情況 能力是指一個人所擁有的能夠正確且熟練完成任務(wù)的知識、技能、才能和行為[3]。本研究顯示，?？谱o(hù)理技能、?？浦R掌握能力、解決疑難護(hù)理問題能力、教學(xué)指導(dǎo)能力達(dá)標(biāo)率均在70%以上，咨詢能力、臨床決策能力、協(xié)調(diào)能力達(dá)標(biāo)率在60%～70%，批判性思維能力達(dá)標(biāo)率為53.08%，科研學(xué)術(shù)能力僅32.41%達(dá)標(biāo)。國外將科研水平作為評價?？谱o(hù)士能力的一個重要標(biāo)準(zhǔn)，而目前調(diào)查醫(yī)院?？谱o(hù)士撰寫綜述或論文的比例為49.70%，平均0.79 篇，與國外?？谱o(hù)士發(fā)展還有較大差距?？茖W(xué)研究指導(dǎo)著臨床實踐，專科護(hù)士可通過研究的手段解決更多護(hù)理問題，改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。因此，醫(yī)院應(yīng)加強?？谱o(hù)士的培訓(xùn)，重視自身綜合能力的提升。

3.4 健全專科護(hù)士資格認(rèn)證體系 ?？谱o(hù)士資格認(rèn)證是考查與評估?？谱o(hù)士能力的一種方式，對于今后開展專科護(hù)理工作、參與多學(xué)科合作以及幫助患者制定治療決策等方面意義重大。本研究調(diào)查顯示，97.8%的專科護(hù)士認(rèn)為“應(yīng)該進(jìn)行?？谱o(hù)士的認(rèn)證”，普遍認(rèn)為認(rèn)證是取得?？谱o(hù)士資格的重要部分。一些發(fā)達(dá)國家和地區(qū)經(jīng)過不斷發(fā)展，現(xiàn)已形成較為完善和系統(tǒng)的專科護(hù)士資格認(rèn)證制度，如美國護(hù)士資格認(rèn)證中心，它是為護(hù)士提供的官方認(rèn)證機構(gòu)，一旦得到資格認(rèn)證，將會得到更好的教育，有利于專科護(hù)士發(fā)展和提高專科護(hù)士滿意度。此外，國外專科護(hù)士認(rèn)證形式多樣化，可通過學(xué)分的驗證、理論考核和實踐活動等多種途徑獲取[4]，而繼續(xù)教育學(xué)分是最為重要的認(rèn)證指標(biāo)。目前，我國專科護(hù)士尚無統(tǒng)一的認(rèn)證機構(gòu)和認(rèn)證形式，?？谱o(hù)士的認(rèn)證可借鑒先進(jìn)國家?？谱o(hù)士認(rèn)證的實踐經(jīng)驗，并結(jié)合國情推進(jìn)我國?？谱o(hù)理管理體系建設(shè)，提高護(hù)士專業(yè)化水平。

3.5 專科護(hù)士待遇有待明確 本研究顯示，179名?？谱o(hù)士對當(dāng)前的薪酬待遇滿意，僅占35.59%。?？谱o(hù)士待遇體現(xiàn)形式尚未在職稱晉升及崗位補貼方面得以充分體現(xiàn)，僅有8.35%的專科護(hù)士得到了提前晉升，8.55%的?？谱o(hù)士認(rèn)為醫(yī)院設(shè)置了崗位補貼，本研究結(jié)果與曹晶等[2]研究結(jié)果較為一致。目前，我國并沒有明確的?？谱o(hù)士待遇形式，部分醫(yī)院根據(jù)需要自行制定規(guī)范。陳偉菊等[5]提出，?？谱o(hù)士可優(yōu)先參加?？谱o(hù)理委員會學(xué)術(shù)會議，并根據(jù)科室實際情況減少夜班次數(shù)。陳妙霞等[6]提出，ICU?？谱o(hù)士可享受特殊補貼，其比例是本院責(zé)任護(hù)士薪酬的20%。提高專科護(hù)士待遇，才能體現(xiàn)?？谱o(hù)士自身價值，激發(fā)?？谱o(hù)士工作積極性，建議今后應(yīng)明確專科護(hù)士待遇形式，可在專項崗位津貼/工資檔次、外出培訓(xùn)機會、晉升職稱、獎金系數(shù)等方面加以體現(xiàn)。

3.6 ?？谱o(hù)士對未來職業(yè)發(fā)展認(rèn)同度較高 調(diào)查結(jié)果顯示，?？谱o(hù)士職業(yè)發(fā)展各條目得分均數(shù)均在4分以上，其中“我愿意繼續(xù)參加?？谱o(hù)士的培訓(xùn)和深造”、“專門的認(rèn)證機構(gòu)有助于?？谱o(hù)士的規(guī)范與發(fā)展”、“設(shè)立?？谱o(hù)士專職崗位可為護(hù)士提供更好的職業(yè)發(fā)展平臺和前景”得分分別為(4.71±0.57)、(4.71±0.55)、(4.72±0.53)分。結(jié)果表明，專科護(hù)士對工作所帶來的成就感以及對未來職業(yè)發(fā)展的認(rèn)同度較高，與張慶來等[7]對血液凈化專科護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感的調(diào)查研究結(jié)果相一致。護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感的影響因素也是多方面的，作為管理者可以從加強?？谱o(hù)士的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)、設(shè)置專職?？谱o(hù)士崗位、提高?？谱o(hù)士待遇等多角度提升護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同，從而促進(jìn)?？谱o(hù)士隊伍健康持續(xù)發(fā)展。